Category Archives: JOURNALS OF NURSING

PAEDIATRIC PALLIATIVE CARE IN THE HOME

Pendahuluan

Home care untuk anak dengan penyakit terminal telah dikembangkan selama 2 dekade. Orangtua memiliki peran utama dalam merawat anak dengan penyakit terminal di rumah. Dalam model program home care yang digambarkan oleh Martinson et al dan Laurer and Camitta ,keluarga adalah pemberi perawatan yang utama (primer). Dalam kedua program ini perawat berperan sebagai fasilitator perawatan dan dokter berperan sebagai konsultan.

Karena trend kesehatan yang berkembang saat ini,  maka jumlah anak yang mendapatkan home care di rumah juga meningkat. Anak yang mengalami sakit sangat berat akan cenderung dipulangkan kerumah dari RS lebih awal. Kesuksesan perawatan anak dirumah tergantung dari kemampuan untuk mengontrol gejala nyeri yang adekuat. Pemahaman yang lebih baik mengenai komplikasi yang akan ditemukan dirumah membantu untuk mengantisipasi masalah. Pasien dengan terminal care memerlukan perawat khusus di rumah.

 

Bahan dan Cara Penelitian

Tujuan dari penelitian ini adalah mendapatkan pemahaman yang lebih baik mengenai komplikasi yang kemungkinan ditemukan dirumah dan untuk menentukan kebutuhan akan dukungan dari keperawatan di rumah.

Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dan restrospektif. Data diambil dari catatan rekam medis dan home care. Program paliatif care untuk anak berdasarkan pelayanan  tersier Rumah Sakit untuk anak.

Populasi penelitian ini adalah 28 anak dibawah usia 18 tahun dengan kanker, penyakit neurodegenerative dan acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), yang memerlukan perawatan khusus penyakit terminal di rumah. pasien yang memerlukan bantuan minimal dari keperawatan diekslusi dari penelitian ini.

Hasil Penelitian

22 pasien meninggal di rumah dan 2 meninggal di RS karena keinginan  orantua pasien itu sendiri. Sebagian besar pasien mengalami nyeri berat sehingga memerlukan opium. Komplikasi yang paling sering muncul adalah control nyeri yang tidak konsisten (43%), muntah (39%), masalah pernapasan (39%), decubitus (25%),  dan kejang (25%). Home care tidak dilanjutkan oleh 4 orang pasien.  Orangtua menyatakan bahwa nyeri yang intractable, kejang, dan tahap akhir dari sesak nafas adalah komplikasi yang dirasa sangat mengkhawatirkan. Pasien rata-rata menerima kunjungan rumah dan telepon sebanyak 14 kali. Telepon dan kunjungan rumah sering dilakukan pada akhir pekan dan sore hari.

KAJIAN TEORI

Penyakit kronis adalah suatu penyakit yang kemungkinan berlangsung seumur hidup, meskipun frekuensi dan beratnya gejala dapat berubah. Suatu penyakit kronis biasanya tidak dapat diobati, tetapi seringkali bisa ditangani dengan baik dan bisa menjalani kehidupan yang aktif.

Tujuan yang dibuat keluarga untuk anak dengan penyakit kronis adalah sebagai berikut:

Berkembang dan tetap memiliki persahabatan

Berlari, bermain dan melakukan olahraga

Tidur dengan nyenyak di malam hari

Pergi  ke sekolah

Memerlukan beberapa atau bahkan tidak memerlukan kunjungan samasekali ke RS

Control gejala penyakit kronis dengan menggunakan obat dengan efek samping minimal

Merasa nyaman ketika menangani manajemen penyakit kronis.

Ketika anak distress dan tidak bahagia, penyakitnya akan semakin sulit untuk dikontrol. Banyak hal yang harus dihadapi pada penyakit kronis yang kemungkinan mempengaruhi kesehatan emosional anak atau remaja:

Anak atau remaja kemungkinan memerlukan pemeriksaan medis yang lengkap. Hal ini kemungkinan invasive dan menakutkan

Kemungkinan sedih dan berduka cita karena dokter menyarankan untuk  meniadakan hewan peliharaan dari rumah atau membatasi aktivitasnya

Anak kemungkinan merasa berbeda dari teman sebayanya

Efek samping obat capat mempengaruhi mood anak dan bagaimana perasaan mereka terhadap tubuhnya

Bayi dan anak yang lebih muda, ketika merasa sakit, dapat menjadi rewel, letargi, sedih, penakut, marah, suka menangis dan menarik diri.

Orang dewasa dapat banyak membantu dalam mengembangkan kesehatan mental pada anak dengan penyakit kronis:

Berikan waktu yang rutin, bisa diperkirakan untuk berbicara atau memeriksa keadaan anak

Membantu anak dengan mengetahui bahwa perasaan tidak bahagia dapat diterima dan normal

Tunjukkan pengertian akan perasaan anak denan mengatakan “minum obat setiap hari adalah hal yang sangat berat, dan merupakan suatu hal yang mungkin temanmu tidak pernah pikirkan.

Berikan cara untuk anak menyalurkan rasa tidak enak atau marah.  Contohnya dengan bermain boneka untuk mengekspresikan marah, menyediakan anger corner di rumah dimana anak yang lebih muda dapat menyobek Koran, memukul bantal atau berteriak “aku marah pda penyakitku”. Pada anak yang lebih tua atau remaja munkin ingin menulis diary, menggambar, olahraga, memukul  karung tinju, belajar relaksasi. Seni yang kreatif juga sangat membantu

Beri penghargaan pada anak saat anak minum obat dengan teratur. Ingatkan anak bahwa setelah mereka melakukannya, mereka dapat melakukan aktivitas yang menyenangkan dengan mengendarai sepeda, bermain dengan teman atau menonton TV.

Penyakit kronis dapat mempengaruhi keluarga, yang meliputi :

Cemas dan stress akan meningkat pada orangtua

Susah tidur

Kesedihan dan kemarahan keluarga meningkat

Saudara kandung yang sehata kemungkinan tidak mendapatkan perhatian dan menjadi cemburu

Waktu yang dihabiskan untuk mengorganisir illness action plan kemungkinan meningkat. Dan hal ini mendatangkan frustasi dan menjauhkan keluarga dari melakukan aktivitas yang menyenangkan

Orangtua tidak punya waktu untuk satu sama lain dan untuk melakukan aktivitas social lainnya

Rencana untuk makan malam dan liburan kemungkinan dibatalkan

Rencana untuk masa depan yang menyenangkan lebih sulit berhubungan dengan penyakit yang tidak bisa diprediksikan.

Kerjasama anak dalam minum obat kemungkinan menurun dan akan menimbulkan konflik dalam keluarga

Masalah keuangan kemungkinan terjadi.

Struktur dan konsistensi merupakan bagian yang penting dalam membesarkan anak dengan kesehatan emosional yang baik.

Mengajarkan anak tentang penyakitnya, gejalanya dan ancamannya dan pengobatannya dapat membantu mereka dalam menjalani perawatan yang aman dan efektif.

Penyakit kronis adalah suatu kondisi kesehatan yang merupakan masalah kesehatan yang berlangsung lebih dari 3 bulan, mempengaruhi aktivitas anak yang normal dan memerlukan lebih banyak proses hospitalisasi atau pelayanan kesehatan home care atau pelayanan medis tahap lanjut. Anak dengan penyakit kronis kemungkinan sakit atau sehat pada suatu waktu tertentu, namun mereka selalu hidup dalam kondisi penyakitnya. Berikut ini adalah beberapa contoh kondisi kronis : Asma (yang paling umum), Diabetes, Cerebral palsy, Anemia bulan sabit, Cystic fibrosis, Kanker, AIDS, Epilepsy, Spina bifida, Masalah jantung bawaan

Belajar bagaimana menjalani kehidupan dengan penyakit kronis merupakan suatu tantangan yang besar bagi orangtua, anak dan saudara kandung, dan teman-temannya.

Anak dengan penyakit kronis akan lebih sering mengunjungi dokter dan berobat ke RS. Sebagian dari penanganan yang diberikan  kemungkinan menakutkan atau menyakitkan. Dirawat di RS sangat menakutkan dan kesepian. Anak dengan penyakit kronis kemungkinan akan merasa dirinya berbeda dari anak lainnya. Aktivitas mereka terbatas dan pada banyak kasus, keluarga akan merubah kehidupan mereka untuk mengakomodasi kebutuhan anak mereka.

Cara anak bereaksi terhadap diagnosis penyakit kronis tergantung pada beberapa faktor, termasuk kepribadian anak, penyakit spesifik, dan keluarganya. Salah satu faktor yang berperan besar adalah tahap perkembangannya. Anak mengerti penyakitnya dan strategi kopingnya berubah semakin mereka bertumbuh dewasa.

Adaptasi anak pada tahap perkembangannya dan harapan yang bisa ditunjukkan anak berdasarkan usianya:

Infant dan toddler

Mulai mengembangkan rasa percaya dan rasa aman secara menyeluruh.  Pada umumnya memiliki pemahaman yang sangat sedikit mengenai penyakit. Mereka mengalami nyeri, pembatasan gerak, dan terpisah dari orangtua sebagai tantangan dalam mengembangkan percaya dan rasa aman. Orangtua bisa membantu dengan hadir menemani pada saat prosedur yang menyakitkan, menemani pasien (sebisanya) selama proses hospitalisasi, dan memeluk anak, dan berinteraksi dengan bayi mereka sebanyak mungkin.

Anak pra sekolah

Mulai mengembangkan kemandirian. Mereka kemungkinan mengerti apa artinya menjadi sakit, namun kemungkinan tidak mengerti penyebab dan efek dari penyakit. Contohnya, mereka lebih percaya bahwa terjatuhlah yang menyebabkan mereka merasa sakit, sedangkan penyebab lainnya tidak. Berada di rumah sakit, atau beradaptasi dengan jadwal pengobatan dapat menjadi suatu tantangan bagi anak dalam mengembangkan kemandiriannya. Anak kemungkinan melawan karena kurangnya control mereka terhadap dunianya dengan menantang batasan yang dibuat orangtua. Orangtua bisa menolong dengan bersikap keras pada tempatnya dengan anak pada saat anak tidak ada pilihan lain (jangan pernah menanyakan “apakah kamu mau meminum obatmu sekarang?” kecuali memang ada pilihan lain. Sebagian besar anak akan mengatakan tidak, tetapi dengan menawarkan pilihan merupakan aspek penanganan yang lebih fleksibel. (contohnya: obat mana yang kamu mau minum lebih dulu, yang pink atau yang ungu). Atau dengan menawarkan pada anak “ kamu mau duduk dipangku saya saat diambil darah atau duduk di kursi dengan tangan saya memegangmu?.

Anak usia pra sekolah adalah bagaimana caranya untuk mendapatkan kerjasama anak dan mulai mengajarkannya teknik untuk merawat diri sendiri.

Anak diharapkan bisa :

Bekerjasama dalam pengobatan dan terapi

Menggunakan teknik yang benar dalam minum obat dan terapi

Berespon terhadap petunjuk orang dewasa saat gejala terjadi

Mulai mengidentifikasi gejala dan memberitahu orang dewasa saat sesuatu dirasakan tidak enak.

Anak usia sekolah awal

Mengembangkan sensasi menguasai lingkungan di sekitar mereka. Mereka dapat menggambarkan  alasan dari penyakitnya, tetapi alasan ini tidak semuanya logis. Anak usia ini seringkali  memiliki “magical thinking”. Mereka kemungkinan percaya bahwa penyebab penyakitnya adalah memikirkan hal-hal yang buruk, karena memukul saudaranya, atau karena tidak memakan sayurannya. Anak juga mulai merasa bahwa mereka berbeda dari teman-teman sebayanya. Orangtua dapat menolong dengan membiarkan anak membantu dalam manajemen penyakitnya (dengan pemantauan ketat dari orang dewasa). Orangtua dapat menolong anak mengembangkan resilient (kemampuan pulih cepat setelah cidera atau terluka) dalam menghadapi penyakit kronis.

Anak sekolah dengan usia lebih tua

Lebih mampu memahami penyakitnya dan penangannnya, tetapi mereka tidak bisa diharapkan untuk bereaksi seperti orang dewasa. Mereka kemungkinan merasa ditinggalkan ketika mereka merindukan sekolah atau aktivitas dengan teman sebayanya. Orangtua kemungkinan akan merasa perlu melindungi anak mereka dengan membatasi aktivitas mereka dengan anak lain. Hal ini adalah reaksi yang alamiah, tetapi ini dapat bertentangan dengan kemandirian anak  dan perasaan menguasai. Sesuai dengan anjuran dokter anak, orangtua harus menolong anak untuk berpartisipasi di sekolah  atau aktivitas lainnya.

Anak usia sekolah segala sesuatunya tentang belajar dan berbicara untuk dirinya sendiri.

Yang bisa diharapkan dari anak usia sekolah :

Mengetahui dosis, waktu dan penggunaan obat yang benar

Dengan bantuan orang dewasa, mencari cara bagaimana mengingat obat dan terapi.

Mendiskusikan penanganan gejala dengan orang dewasa

Identifikasi hal yang menyebabkan penyakit bertambah parah

Mulai secara mandiri menghindari atau mengontrol hal yang dapat menyebabkan penyakit memburuk, misalnya dengan menghindari paparan allergen, misalnya binatang pada anak yang alergi.

Remaja

Mulai mengembangkan identitas mereka yang terpisah dari keluarganya. Gambaran diri menjadi sangat penting selama masa-masa remaja. Hal ini bisa menjadi masalah ketika penampilan remaja terganggu oleh penyakitnya atau pengobatan. Remaja juga mulai mengembangkan kemandirian mereka dari keluarganya. Orangtua yang terlalu terlibat dalam perawatan anak remajanya selama bertahun-tahun kemungkinan sulit untuk melepas peran mereka sebagai pemberi perawatan yang utama. Banyak remaja yang akan denial atau mengingkari penyakitnya dan tidak mau meminum obatnya, tidak mau mengikuti diet khusus, atau tidak mau diperiksa gula darahnya. Sabagai tambahan, tubuh remaja berkembang dengan cepat, yang kemungkinan merubah gejala dari penyakit atau dosis obat yang diperlukan. Penting untuk membantu remaja dalam mengontrol manajemen penyakitnya. Tetap pikirkan bahwa sekalipun mempunyai penyakit kronis, remaja tetap saja remaja. Jangan lupa membicarakan masalah yang dihadapi remaja: kemandirian, rencana  kuliah, seksualitas, kekerasan dll.

Remaja mampu melakukan hal yang mereka inginkan dan kemampuan dalam memilih dengan bijaksana. Hati-hati!. Banyak orangtua yang percaya remaja dapat bertanggung jawab terhadap dirinya sendiri. Bagaimanapun juga rencana tindakan seringkali gagal di usia remaja. Walaupun remaja terlihat dan terdengar seperti orang dewasa tidak berarti mereka selalu berpikir dan bertindak seperti orang dewasa.

Remaja diharapkan mampu :

Belajar aksi dari obat dan efek sampingnya

Merencanakan dan minum obat dan terapi dengan rutin menggunakan teknik mengingat, misalnya jadwal pengobatn yang tertulis atau penggunaan alarm jam atau handphone

Membawa obat bersamanya. Secara konsisten memiliki tas bepergian kemungkinan membantu

Identifikasi ketika obat perlu ditambah dari apotik dan memberitahu orang dewasa untuk menolong

Menghindari dan mengontrol hal yang menyebabkan penyakit memburuk di rumah, sekolah dan rmah teman

Identifikasi  beratnya gejala , menangani gejala dan tahu kapan harus mengontak tenaga kesehatan.

Yang bisa dilakukan keluarga untuk beradaptasi dan menghadapi masalah dengan lebih baik dan untuk membantu anak menghadapi penyakit kronis dnegan lebih baik adalah :

libatkan anak dan berikan informasi; rencana untuk prosedur; berikan mereka pilihan;dukung persahabatan dan aktivitas mereka dengan teman sebaya; penuh harapan; mendengarkan; fleksibel; bersenang-senang bersama sebagai suatu keluarga; libatkan seluruh anggota keluarga dan jaringan pendukung yang lebih luas; ajarkan; ketrampilan koping; jangan biarkan anak mendengar  lebih dari yang anda inginkan; berkoordinasi dengan sekolah anak; jaga kesehatan diri sendiri dan tetap jalankan; rutinitas keluarga sehari-hari.; Ingat anak lainnya; Tetap terorganisir; Waspada dengan resiko unik dari penyakit anak anda

Anak yang tumbuh dengan memiliki saudara kandung yang menderita penyakit kronis kemungkinan memiliki kesempatan untuk mengembangkan banyak kualitas baik yang meliputi :

Kesabaran, Kebaikan an suportifitas, Menerima perbedaan, Kasih sayang dan tolong menolong, Empati terhadap orang lain dan daya tilik diri sehingga mampu mengatasi tantangan,Ketergantungan dan kesetiaan yang dihasilkan dari membela saudaranya.

Anak juga kemungkinan mendapatkan masalah dalam menyesuaikan diri dalam menjadi saudara anak dengan kebutuhan special. Kemungkinan akan mengalami perasaan yang berbeda bahkan konflik. Contohnya kemungkinan mereka akan merasa :

Kuatir dengan saudara kandungnya, Cemburu dengan perhatian yang diterima saudarany, Takut akan kehilangan saudaranya, Marah karena tidak seorangpun yang menaruh perhatian kepada mereka, Malu dengan keadaan saudaranya yang berbeda dengan orang lain, Tekanan untuk menjadi atau melakukan hal-hal yang saudaranya tidak dapat lakukan, Merasa bersalah karena mereka tidak mengalami masalah yang sama dengan saudaranya.

Metode control nyeri non farmakologi :

Akupunkture

Terapi seni, Biofeedback, Teknik pernapasan, Terapi kognitif behavioural, Distraksi, Guided imagery, Herbal remedies, Humor, Hipnoterapi, Massage, Meditasi, Music, Doa, relaksasi,Virtual reality,Yoga.

 

Bagaimana orangtua dapat membantu anak koping dengan penyakit kronisnya:

Edukasi diri mengenai penyakit anak

Jelaskan mengenai penyakit kepada anak

Bantu anak untuk mengatasi perasaannya mengenai penyakitnya

Persiapkan anak dalam menghadapi prosedur medis

Bantu anak untuk hidup normal sebisa mungkin yang mereka bisa lakukan

Jangan takut untuk bersikap disiplin

Berikan anak tanggung jawab

Pertahankan rutinitas keluarga sebisa mungkin

Jaga kesehatan diri sendiri

Persiapkan anak terhadap reaksi orang lain

Berhati-hati terhadap apa yang anak anda akan dengar secara berlebihan

Biarkan oranglain membantu

Berikan anak beberapa pilihan

Cari role model

Tangani nasihat dari oranglain dengan baik dan hati2

Bantu anak lain untuk beradaptasi dengan situasi tersebut

Bekerjasama dengan erat dengan pihak sekolah

PEMBAHASAN

Palliative home care adalah program untuk anak berdasarkan pelayanan tersier Rumah sakit pada anak di suatu kota besar (populasi 1 juta penduduk). Orangtua adalah pemberi pelayananan utama (primer); perawat primer adalah konsultan prinsip bagi orangtua dan mengunjungi keluarga secara teratur. Perawat cadangan bisa dipanggil on call setiap waktu. Perawat primer bertanggung jawab 24 jam untuk mengkaji kebutuhan anak dan keluarga secara teratur, mengajari perawatan fisik dan penanganan medis yang diperlukan oleh anak dengan memberikan dukungan emosional kepada keluarga dan membantu menyediakan peralatan medis.

Dokter anak berperan sebagai konsultan bagi perawat. Peran dokter anak dalam merencanakan penanganan medis, manajemen nyeri dan gejala lainnya, dan memeriksa anak di rumah atau di RS sesuai dengan permintaan perawat. Dokter anak adalah anggota klinik nyeri di RS.

Orangtua juga didukung sesuai dengan kebutuhan oleh tim multidisiplin meliputi : 1 terapi okupasional, 2 fisioterapist, 1 pekerja social dan 1 ahli gizi. Keluarga hidup di kota besar dan kota kecil sekitarnya  dirawat oleh tim home care tersier RS.  Sedangkan yang hidup di area terpencil  dirawat dan dipantau oleh unit kesehatan lokal dengan dukungan telefon dan kunjungan sewaktu-waktu dari tim perawatan tersier juga tersedia.

Orangtua sadar dengan prognosis anak mereka sebelum memulai program. Tidak ada tawaran untuk bantuan tindakan resusitasi di rumah. nyeri diukur dengan skala nyeri yang sesuai untuk anak sesuai dengan usia. Visual analog scale , skala 1-10 digunakan pada anak dengan usia sekolah. Skala wajah Mc Grath atau skala perilaku Gustave-Roussy digunakan untuk anak pra sekolah. Orangtua tetap membuat catatan perjalanan penyakit dan gejala anak mereka. Perencanaan pengobatan selalu dibicarakan dengan orangtua secara teratur. Komplikasi diantisipasi dan pengobatan tambahan diberikan setelah bekerjasama dengan orangtua. Untuk mempertahankan kualitas pelayanan yang baik, masalah didiskusikan dengan baik semingggu sekali oleh tim multidisiplin dan penanganan di kaji ulang di klinik nyeri. Catatan pasien dikaji ulang pada setiap akhir kunjungan rumah untuk mengidentifikasi masalah di rumah atau complain dari orangtua.

Sampel penelitian adalah semua pasien dari bulan April 1990 – Oktober 1994 yang memerlukan perawatan khusus seperti oksigen, suction, dekubitus, nyeri berat, muntah dll dimasukkan dalam pengkajian. Pasien yang memerlukan dukungan perawatan minimal di ekslusi dari penelitia. Catatan home care  meliputi data tentang waktu dan lama kunjungan dan panggilan telefon, tipe dukungan keluarga, keuangan dan krisis keluarga, komplikasi dan tipe pengobatan.

Tipe pengobatan untuk pasien dalam program home care adalah :

Tipe pengobatan Jumlah pasien
Opium 25 (89%)
Opium oral 10 (36%)
Opium IV atau SC 15 (53%)
Adjuvant 13 (46%)
Anti kejang 10 (36%)
Oksigen atau suction 10 (36%)
Antiemetic 9 (32%)
Benzodiazepine 6 (21%)
Dexamethasone 5 (18%)
Radioterapi 3 (11%)

Tipe komplikasi pasien dalam program home care:

Tipe komplikasi Jumlah pasien (n=28)
Control nyeri yang tidak konsisten 12 (43%)
Muntah 11 (39%)
Masalah pernafasan 11 (39%)
Fase akhir dyspneu 9 (32%)
Muntah dan nyeri 8 (29%)
Dekubitus 7 (25%)
Kejang 7 (25%)
Konstipasi yang berat 3 (11%)
Perdarahan 0 (0%)

Komplikasi pada pasien dengan tumor otak dan tumor lainnya.

Tipe komplikasi Tumor otak (n=10 Tumor lainnya (n=12)
Nyeri 10 (100%) 12 (100%)
Control nyeri yang tidak konsisten 4 (40%) 6 (50%)
Muntah 6 (60%) 4 (33%)
Muntah berat 1 (10%) 2 (17%)
Masalah pernafasan 3 (30%) 5 (42%)
Sesak berat 0 (0%) 2 (17%)
Kejang 4 (4%) 1 (8%)
Dekubitus 3 (30%) 2 (17%)

Tipe tindak lanjut yang diperlukan 17 pasien ekslusif pada pelayanan tersier :

Tipe tindak lanjut Median (range)
Kunjungan rumah total 14 (1-218)
Kunjungan rumah mingguan 3 (0-45)
Panggilan telefon total 14 (2-276)
Panggilan telefon mingguan 2 (0-78)
Kunjungan rumah post mortem 2 (0-6)
Panggilan telefon post mortem 2 (0-11)

Keluarga dapat mengatasi komplikasi dengan lebih baik karena ketersediaan tim. Kurangnya kepercayaan diri orangtua dalam menangani perawatan anak dengan distress pernafasan yang berat di rumah adalah faktor utama yang berkontribusi terhadap 2 pasien yang dirawat kembali di RS. Keluarga ketiga mengharapkan anaknya meninggal dalam 24 jam pertama program home care dimulai. Pada situasi ini harapan orangtua yang tidak realistic berkontribusi terhadap  dirawat kembalinya anak di RS.

Terapi tambahan adjuvant (acetaminophen, NSAID, antikejang) untuk mengontrol nyeri lebih umum diberikan pada tahun terakhir penelitian. NSAID ditambahkan pada terapi opium untuk membantu mengurangi nyeri karena metastasis tulang.

Ibu merupakan batu utama untuk pelayanan di rumah. terkuras fisik dan emosional adalah resiko yang kemungkinan dihadapi pemberi perawatan di rumah. kebutuhan untuk bantuan dalam menangani pekerjaan rumah tangga, kebutuhan untuk dukungan konseling emosional lebih lanjut, dan masalah yang terjadi baru2 ini dengan saudara kandung didiskusikan di awal denan keluarga dan beberapa rujukan dibuat sesuai dengan situasi.

 IMPLIKASI KEPERAWATAN

Peran perawat sebagai sentral dari program home care adalah:

Memberikan pendidikan kesehatan, memberikan konseling emosional, memfasilitasi peralatan medis dan selalu siap sedia datang sesuai dengan kebutuhan pasien.

Pendekatan multidisiplin dan ketersediaan tim berkontribusi terhadap kemampuan pelaksanaan program. Bagaimanapun juga kepercayaan diri orangtua dan perawat dalam menangani perawatan pasien di rumah dalah faktor utama yang berkontribusi terhadap keberhasilan program home care.

Pasien dapat beradaptasi dengan komplikasi bila tim medis selalu siap sedia.

Aspek utama dari program yang perlu dikaji lagi adalah kepuasan tim dan keluarga, dampak terhadap kehidupan keluarga, dan biaya berhubungan dengan ketersediaan tim.

Selain itu perawat diharapkan memiliki dasar pengetahuan, ketrampilan dan sikap empati yang tinggi mengenai penyakit kronis dan perawatan pasien anak dengan penyakit kronis atau terminal. Mengembangkan ketrampilan komunikasi yang baik dan siap dengan perubahan trend di masa depan dimana home care akan cenderung meningkat. Tantangan bagi RS dan profesi keperawatan di Indonesia adalah bagaimana menciptakan suatu system pelayanan home care yang terorganisir dengan baik dan terintegrasi dengan profesi lain dalam pendekatan multidisiplin. Menjalin komunikasi dan kerjasama yang baik dengan profesi lain. Perawat juga penting memahami reaksi-reaksi atau respon dari anak dan keluarga dengan penyakit terminal atau penyakit kronis.

Implikasi keperawatan lain yang tak kalah pentingnya adalah bagaimana membuat suatu draft usulan mengenai system pembiayaan kunjungan rumah dan system pendukung bagi masyarakat miskin dan kurang mampu.

DAFTAR PUSTAKA

Therese St. Laurent Gagnon. 1998. Paediatric palliative care in the home. Paediatric cild health. Vol 3. No 3. Soins Specialise a domicile, hospital Sainte Justine, Montreal, Quebec.

Anonym. Children with chronic condition. Available at: http://www.med.umich.edu/yourchild/topics/chronic.htm. diakses tanggal 24 april 2011.

Zolten Kristen and Long Nicholas. 1997. How parents can help their child cope with chronic illness. Center for effective parents: newyork, Arkansas.

NJ4kids.national jewish health. 2008. Understanding children and chronic illness: protecting your child’s emotional health.

 

IMPLEMENTATION OF EVIDENCE INTO PRACTICE : DEVELOPMENT OF A TOOL TO IMPROVE EMERGENY NURSING CARE OF ACUTE STROKE

A. RINGKASAN JURNAL

  1. 1.     Pendahuluan

Stroke adalah masalah kesehatan global yang meningkat di masyarakat dan pusat pelayanan kesehatan. Meskipun insiden stroke menurun dengan adanya peningkatan kesadaran dan modifikasi gaya hidup dan faktor resiko seperti merokok dan hipertensi, jumlah total absolute terus meningkat disebabkan oleh populasi yang menua dan peningkatan harapan hidup.

Banyak pedoman yang digunakan pada keperawatan gawat darurat dalam menangani stroke akut berfokus pada identifikasi segera apakah pasien memenuhi syarat untuk trombolisis (rt-PA) waktu pemberian pada pasien yang memenuhi criteria. Trombolisis bermanfaat bila bisa memilih pasien dengan acute ischemic stroke dalam waktu 3 jam setelah gejala onset serangan terjadi dan banyak penelitian terbaru merekomendasikan bahwa trombolisis aman digunakan dalam batas waktu 4,5 jam setelah gejala serangan.

Bagian terpenting dalam manajemen stroke akut dan penurunan stroke yang menyebabkan kematian adalah mencegah komplikasi dalam waktu 24-48 jam pertama.

2.   Bahan dan Cara Penelitian

Penelitian ini merupakan studi literature yang dilakukan di Deakin university autralia dengan  sampel 6 pedoman manajemen stroke akut. Pedoman yang digunakan adalah pedoman yang evidence based guidelines yang kurang dari 10 tahun terakhir. Adapun pedoman yang direview adalah :

  1. Victorian department of human service (2007). Stroke care strategy for Victoria,
  2. National stroke foundation (2007). National guidelines for acute stroke management. Melbourne, National Stroke Foundation
  3. American heart association / American stroke association (2007). Guidelines or early management of adult with ischemic stroke.
  4. Institute for clinical system improvement . (2008). Health are guideline : diagnosis and initial treatment of ischemic stroke.
  5. European stroke organization (2008). Guidelines for management of ischemic stroke and transient ischaemic attack 2008
  6. Royal college of physician (2004). National clinical guidelines for stroke.

Hal-hal yang direview adalah triage, evaluasi segera, pengkajian inisial/pertama, pengkajian dan perujukan pada spesialis / unit stroke, pencegahan komplikasi.

Tujuan dari jurnal ini adalah :

  1. Menyelidiki evidence yang berhubungan dengan asuhan keperawatan pada stroke akut
  2. Identifikasi elemen evidence based perawatan stroke akut yang paling mudah diaplikasikan pada keperawatan gawat darurat
  3. Menggunakan rekomendasi evidence based stroke care untuk mengembangkan pedoman untuk manajemen kegawatdaruratan stroke akut untuk hasil yang optimal.

3.   Hasil Penelitian

Keperawata gawat darurat pada stroke akut harus berfokus pada pengambila keputusan triase yang optimal, pengamatan/ surveillance fisiologis,manajemen cairan, manejemen resiko, dan merujuk dengan segera pada spesialis.

 

B. KAJIAN TEORI
A. Konsep Dasar Penyakit
Pengertian
Menurut WHO (1997) stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000)
Menurut Sylvia A. Price (1995) pengertian dari stroke adalah suatu gangguan neurologik fokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologi pada pembuluh darah serebral, misalnya trombosis, embolus, ruptura dinding pembuluh atau penyakit vascular dasar, misalnya aterosklerosis, arteritis, trauma, aneurisma dan kelainan perkembangan.
Menurut Susan Martyn Tucker (1996), definisi Stroke adalah awitan defisit neurologis yang berhubungan dengan penurunan aliran darah serebral yang disebabkan oleh oklusi atau stenosis pembuluh darah karena embolisme, trombosis, atau hemoragi, yang mengakibatkan iskemia otak.
Dari beberapa pendapat tentang stroke diatas, maka ditarik kesimpulan bahwa pengertian stroke adalah gangguan sirkulasi serebral yang disebabkan oleh sumbatan atau penyempitan pembuluh darah oleh karena emboli, trombosis atau perdarahan serebral sehingga terjadi penurunan aliran darah ke otak yang timbulnya secara mendadak.
Stroke dibagi menjadi dua :
a. Stroke Non Haemoragik
Yaitu gangguan peredaran darah otak tanpa terjadi suatu perdarahan yang ditandai dengan kelemahan pada satu atau keempat anggota gerak atau hemiparese, nyeri kepala, mual, muntah, pandangan kabur dan dysfhagia. Stroke non haemoragik dibagi lagi menjadi dua yaitu stroke embolik dan stroke trombotik.
b. Stroke Haemoragik
Yaitu suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan adanya perdarahan intra serebral atau perdarahan subarakhnoid. Tanda yang terjadi adalah penurunan kesadaran, pernapasan cepat, nadi cepat, gejala fokal berupa hemiplegi, pupil mengecil, kaku kuduk.

2. Review Anatomi fisiologi
a Otak
Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon. (Satyanegara, 1998)
Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna.
Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.
Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum. Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.
Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi. (Sylvia A. Price, 1995)
b Sirkulasi darah otak
Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Dan dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi.(Satyanegara, 1998)
Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri.
Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. (Sylvia A. Price, 1995)
Darah di dalam jaringan kapiler otak akan dialirkan melalui venula-venula (yang tidak mempunyai nama) ke vena serta di drainase ke sinus duramatris. Dari sinus, melalui vena emisaria akan dialirkan ke vena-vena ekstrakranial. (Satyanegara, 1998)

3. Etiologi
Penyebab terjadinya stroke adalah :
a. Stroke Non Haemoragik
1). Trombosis
Trombosis merupakan penyebab stroke paling sering. Trombosis ditemukan pada 40% dari semua kasus stroke yang telah dibuktikan oleh para ahli patologi. Biasanya ada kaitannya dengan kerusakan lokal dinding pembuluh darah akibat aterosklerosis.
2). Embolus
Embolisme serebri termasuk urutan kedua dan merupakan 5-15% dari berbagai penyebab utama stroke. Dari penelitian epidemiologi (community based) didapatkan bahwa sekitar 50% dari semua serangan iskemia otak, apakah yang permanen atau yang transien, diakibatkan oleh komplikasi trombotik atau embolik dari ateroma, yang merupakan kelainan dari arteri ukuran besar atau sedang; dan sekitar 25% disebabkan oleh penyakit pembuluh darah kecil di intra cranial dan 20% oleh emboli dari jantung (Lumbantobing, 2001). Penderita embolisme biasanya lebih muda dibanding dengan penderita trombosis Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu thrombus dalam jantung, sehingga masalah yang dihadapi sesungguhnya merupakan perwujudan penyakit jantung.

b. Stroke Haemoragik
1). Perdarahan serebri
Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab kasus gangguan pembuluh darah otak dan merupakan persepuluh dari semua kasus penyakit ini. Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptura arteria serebri.
2). Pecahnya aneurisma
Biasanya perdarahan serebri terjadi akibat aneurisme yang pecah maka penderita biasanya masih muda dan 20% mempunyai lebih dari satu aneurisme. Dan salah satu dari ciri khas aneurisme adalah kecendrungan mengalami perdarahan ulang (Sylvia A. Price, 1995)
3). Penyebab lain (dapat menimbulkan infark atau perdarahan).
– Trombosis sinus dura
– Diseksi arteri karotis atau vertebralis
– Vaskulitis sistem saraf pusat
– Penyakit moya-moya (oklusi arteri besar intrakranial yang progresif)
– Migran
– Kondisi hyperkoagulasi
– Penyalahgunaan obat (kokain dan amfetamin)
– Kelainan hematologis (anemia sel sabit, polisitemia atau leukemia)
– Miksoma atrium.

Faktor Resiko :
– Yang tidak dapat diubah : usia, jenis kelamin pria, ras, riwayat keluarga, riwayat TIA atau stroke, penyakit jantung koroner, fibrilasi atrium, dan heterozigot atau homozigot untuk homosistinuria.
– Yang dapat diubah : hypertensi, diabetes mellitus, merokok, penyalahgunaan obat dan alcohol, hematokrit meningkat, bruit karotis asimtomatis, hyperurisemia dan dislidemia.

3. Patofisiologi
Otak sendiri merupakan 2% dari berat tubuh total. Dalam keadaan istirahat otak menerima seperenam dari curah jantung. Otak mempergunakan 20% dari oksigen tubuh. Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia seperti yang terjadi pada CVA di otak mengalami perubahan metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit (non aktif total). Pembuluh darah yang paling sering terkena ialah arteri serebral dan arteri karotis Interna.
Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu :
1. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan atau penyumbatan lumen sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat, selanjutnya akan mengakibatkan perubahan-perubahan iskemik otak. Bila hal ini terjadi sedemikian hebatnya, dapat menimbulkan nekrosis.
2. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke kejaringan (hemorrhage).
3. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak.
4. Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial jaringan otak.
Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan sedikit perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi pengurangan darah secara drastis dan cepat. Oklusi suatu arteri otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana jaringan otak normal sekitarnya yang masih mempunyai pendarahan yang baik berusaha membantu suplai darah melalui jalur-jalur anastomosis yang ada. Perubahan awal yang terjadi pada korteks akibat oklusi pembuluh darah adalah gelapnya warna darah vena, penurunan kecepatan aliran darah dan sedikit dilatasi arteri serta arteriole. Selanjutnya akan terjadi edema pada daerah ini. Selama berlangsungnya perisriwa ini, otoregulasi sudah tidak berfungsi sehingga aliran darah mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri. Di samping itu reaktivitas serebrovaskuler terhadap PCO2 terganggu. Berkurangnya aliran darah serebral sampai ambang tertentu akan memulai serangkaian gangguan fungsi neural dan terjadi kerusakan jaringan secara permanen
4. Tanda dan Gejala
a. Vertebro basilaris, sirkulasi posterior, manifestasi biasanya bilateral :
– Kelemahan salah satu dari empat anggota gerak tubuh
– Peningkatan refleks tendon
– Ataksia
– Tanda babinski
– Tanda-tanda serebral
– Disfagia
– Disartria
– Sincope, stupor, koma, pusing, gangguan ingatan.
– Gangguan penglihatan (diplopia, nistagmus, ptosis, paralysis satu mata).
– Muka terasa baal.
b. Arteri Karotis Interna
– Kebutaan Monokular disebabkan karena insufisiensi aliran darah arteri ke retina
– Terasa baal pada ekstremitas atas dan juga mungkin menyerang wajah.
c. Arteri Serebri Anterior
– Gejala paling primer adalah kebingungan
– Rasa kontralateral lebih besar pada tungkai
– Lengan bagian proksimal mungkin ikut terserang
– Timbul gerakan volunter pada tungkai terganggu
– Gangguan sensorik kontra lateral
– Dimensi reflek mencengkeram dan refleks patologis
d. Arteri Serebri Posterior
– Koma
– Hemiparesis kontralateral
– Afasia visual atau buta kata (aleksia)
– Kelumpuhan saraf kranial ketiga – hemianopsia, koreo – athetosis
e. Arteri Serebri Media
– Mono paresis atau hemiparesis kontra lateral (biasanya mengenai lengan)
– Kadang-kadang heminopsia kontralateral (kebutaan)
– Afasia global (kalau hemisfer dominan yang terkena)
– Gangguan semua fungsi yang ada hubungannya dengan percakapan dan komunikasi
– Disfagia

5. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan umum 5 B dengan penurunan kesadaran :
1) Breathing (Pernapasan)
– Usahakan jalan napas lancar.
– Lakukan penghisapan lendir jika sesak.
– Posisi kepala harus baik, jangan sampai saluran napas tertekuk.
– Oksigenisasi terutama pada pasien tidak sadar.

2). Blood (Tekanan Darah)
– Usahakan otak mendapat cukup darah.
– Jangan terlalu cepat menurunkan tekanan darah pada masa akut.
3). Brain (Fungsi otak)
– Atasi kejang yang timbul.
– Kurangi edema otak dan tekanan intra cranial yang tinggi.
4). Bladder (Kandung Kemih)
– Pasang katheter bila terjadi retensi urine
5). Bowel (Pencernaan)
– Defekasi supaya lancar.
– Bila tidak bisa makan per-oral pasang NGT/Sonde.
b. Menurunkan kerusakan sistemik.
Dengan infark serebral terdapat kehilangan irreversible inti sentral jaringan otak. Di sekitar zona jaringan yang mati mungkin ada jaringan yang masih harus diselamatkan. Tindakan awal yang harus difokuskan untuk menyelamatkan sebanyak mungkin area iskemik. Tiga unsur yang paling penting untuk area tersebut adalah oksigen, glukosa dan aliran darah yang adekuat. Kadar oksigen dapat dipantau melalui gas-gas arteri dan oksigen dapat diberikan pada pasien jika ada indikasi. Hypoglikemia dapat dievaluasi dengan serangkaian pemeriksaan glukosa darah.
c. Mengendalikan Hypertensi dan Peningkatan Tekanan Intra Kranial
Kontrol hypertensi, TIK dan perfusi serebral dapat membutuhkan upaya dokter maupun perawat. Perawat harus mengkaji masalah-masalah ini, mengenalinya dan memastikan bahwa tindakan medis telah dilakukan. Pasien dengan hypertensi sedang biasanya tidak ditangani secara akut. Jika tekanan darah lebih rendah setelah otak terbiasa dengan hypertensi karena perfusi yang adekuat, maka tekanan perfusi otak akan turun sejalan dengan tekanan darah. Jika tekanan darah diastolic diatas kira-kira 105 mmHg, maka tekanan tersebut harus diturunkan secara bertahap. Tindakan ini harus disesuaikan dengan efektif menggunakan nitropusid.
Jika TIK meningkat pada pasien stroke, maka hal tersebut biasanya terjadi setelah hari pertama. Meskipun ini merupakan respons alamiah otak terhadap beberapa lesi serebrovaskular, namun hal ini merusak otak. Metoda yang lazim dalam mengontrol PTIK mungkin dilakukan seperti hyperventilasi, retensi cairan, meninggikan kepala, menghindari fleksi kepala, dan rotasi kepala yang berlebihan yang dapat membahayakan aliran balik vena ke kepala. Gunakan diuretik osmotik seperti manitol dan mungkin pemberian deksamethasone meskipun penggunaannya masih merupakan kontroversial.
d. Terapi Farmakologi
Antikoagulasi dapat diberikan pada stroke non haemoragik, meskipun heparinisasi pada pasien stroke iskemik akut mempunyai potensi untuk menyebabkan komplikasi haemoragik. Heparinoid dengan berat molekul rendah (HBMR) menawarkan alternatif pada penggunaan heparin dan dapat menurunkan kecendrungan perdarahan pada penggunaannya. Jika pasien tidak mengalami stroke, sebaliknya mengalami TIA, maka dapat diberikan obat anti platelet. Obat-obat untuk mengurangi perlekatan platelet dapat diberikan dengan harapan dapat mencegah peristiwa trombotik atau embolitik di masa mendatang. Obat-obat antiplatelet merupakan kontraindikasi dalam keadaan adanya stroke hemoragi seperti pada halnya heparin.
e. Pembedahan
Beberapa tindakan pembedahan kini dilakukan untuk menangani penderita stroke. Sulit sekali untuk menentukan penderita mana yang menguntungkan untuk dibedah. Tujuan utama pembedahan adalah untuk memperbaiki aliran darah serebral.
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memperbaiki peredaran darah otak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti hypertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskuler yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernapasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan.

6. Komplikasi
a. TIK meningkat
b. Aspirasi
c. Atelektasis
d. Kontraktur
e. Disritmia jantung
f. Malnutrisi
g. Gagal napas

7. Tindakan Pencegahan
Beberapa tindakan pencegahan yang dapat dilakukan adalah :
a. Pembatasan makan garam; dimulai dari masa muda, membiasakan memakan makanan tanpa garam atau makanan bayi rendah garam.
b. Khususnya pada orang tua, perawatan yang intensif untuk mempertahankan tekanan darah selama tindakan pembedahan. Cegah jangan sampai penderita diberi obat penenang berlebihan dan istirahat ditempat tidur yang terlalu lama.
c. Peningkatan kegiatan fisik; jalan setiap hari sebagai bagian dari program kebugaran.
d. Penurunan berat badan apabila kegemukan
e. Berhenti merokok
f. Penghentian pemakaian kontrasepsi oral pada wanita yang merokok, karena resiko timbulnya serebrovaskular pada wanita yang merokok dan menelan kontrasepsi oral meningkat sampai 16 kali dibandingkan dengan wanita yang tidak merokok dan tidak menelan pil kontrasepsi.

8. Dampak Masalah
a. Bagi Individu
1). Biologis
Penderita akan mengalami gangguan pernapasan akibat hilannya reflek batuk dan penurunan kesadaran hingga terjadi akumulasi secret. Nyeri kepala akibat infark serebri yang luas, penurunan kesadaran, gangguan kognitif, disorientasi, mual dan muntah, gangguan menelan, tidak bisa menjalin komunikasi karena klien aphasia, terjadi konstipasi akibat tirah baring dan kurangnya mobilisasi, dan dekubitus akibat tirah baring yang lama.
2). Psikologis
Cemas sedang akibat hemiparese, terutama pada penderita yang mempunyai beban tanggung jawab pada keluarganya. Penderita dapat mengalami depresi disamping rasa rendah diri yang bisa dipahami sebagai suatu reaksi emosional terhadap kemunduran kualitas dan keberadaannya.
3). Sosial
Apabila keadaan sakitnya sampai terjadi kelumpuhan dan gangguan komunikasi, klien akan mengalami kesulitan untuk mengadakan interaksi dengan keluarga maupun masyarakat. Mungkin juga klien akan menarik diri dari interaksi sosial karena merasa harga dirinya rendah dan merasa tidak berguna.
4). Spiritual
Penderita mungkin akan mengalami kesulitan didalam melakukan kewajiban kepada Tuhan Yang Maha Esa karena keterbatasannya. Mungkin juga penderita akan merasa bahwa Tuhan tidak adil kepada dirinya akibat dari depresi. Penderita juga mengingkari dan menolak keberadaan dari Yang Maha Kuasa.
b. Bagi keluarga
Penderita akan menjadikan beban bagi keluarga, karena keluarga yang sehat berupaya untuk mencarikan biaya pengobatan, membantu memberikan perawatan, karena penderita sendiri sangat tergantung dalam memenuhi kebutuhannya sendiri. Keluarga akan merasa cemas mengenai keadaannya. Apabila penderita suami atau isteri mungkin menghadapi resiko depresi dan perubahan emosional.

 PEMBAHASAN

  1. Triage :

Pasien dengan suspect  stroke akut  harus ditriage dengan pioritas yang sama dengan pasien dengan acute myocardial infarction atau trauma serius berhubungan dengan beratnya defist yang bisa terjadi. Waktu triage kurang dari 10 menit.

  1. Evaluasi segera

Yang meliputi stroke scale scoring, brain imaging, mobilisasi ke tim stroke atau spesialis stroke.

AHA /ASA 2007 merekomendasikan bahwa pemeriksaan lengkap  dan pengambilan keputusan untuk pengobatan harus dilaksanakan dalam waktu 60 menit sejak pasien tiba di IGD.

National institute of neurological disorder merekomendasikan bahwa  pemeriksaan CT kepala harus dilakukan dalam 25 menit dan diinterpretasikan dalam waktu 45 menit sejak kedatangan di IGD.

Royal college of physician menyatakan bahwa pemeriksaan kepala harus dilaksanakan dalam waktu 24 jam setelah serangan. Tetapi pemeriksaan brain imaging cyto harus dilaksanakan bila pasien :

  1. Menggunakan antikoagulan atau ada kecenderungan untuk mengalami perdarahan
  2. Mengalami penurunan kesadaran
  3. Mengalami gejala progresif atau gejala khusus seperrti kaku kuduk, demam, sakit kepala hebat
  4. Bila trombolisis atau antikoagulan adalah pilihan penanganan.

National stroke foundation dan the European stroke organization merekomendasikan pemeriksaan CT kepala sesegera mungkin kurang dari 24 jam.

  1. Pengkajian inisial :

Initial assessment mengguakan primary survey yang meliputi:

1)       Airway

Pengkajian jalan nafas meliputi mengkaji tingkat kesadaran, kemampuan berbicara, dan nil orally status. Bila pasien mengalami penurunan kesadaran, lakukan airway support dengan endotracheal intubation. Gangguan menelan meningkatkan kematian akibat stroke sehingga pasien dengan gangguan menelan harus dipertahankan nil orally sampai aman saat menelan.

2)       Breathing

Pengkajian breathing meliputi respiratory rate, usaha bernapas, saturasi oksigen,dan auskultasi dada. Mengkaji saturasi oksigen penting pada pasien stroke akut. Saturasi oksigen yang menurun dapat meningkatkan injury cerebral akibat stroke. Suplementasi oksigen hanya direkomendasikan bila saturasi oksigen perifer tubuh lebih rendah dari 92%-95%. Pengunaan oksigen tambahan pada pasien stroke  tidak direkomendasikan  karena tidak ada evidence manfaat dari oksigen pada pasien stroke non hypoxia dan beberapa evidence hyperoksia meningkatkan injury serebral.

3)       Circulation

Pengkajian sirkulasi meliputi mengkaji heart rate, tekanan darah, dan cardiac rhythm dengan cardiac monitoring dan 12 lead EKG. Pada pasien dengan hipotensi akan menurunkan perfusi cerebral dan potensial meningkatkan luasnya infark sehingga perlu cairan intravena yang agresif dan atau pengobatan. Hipertensi umumnya diikuti dengan kejadian akut stroke sebagai respon fisiologis peningkatan perfusi jaringan serebral karena keadaan iskemia serebral dan peningkatan tekanan intra kranial.  Penurunan tekanan darah yang agresif tidak direkomendasikan karena untuk kompromi dalam mempertahan perfusi jaringan serebral. Hipertensi bisa disebabkan karena nyeri, muntah, retensi urin dan hal ini harus ditangani terlebih dahulu.

Beberapa pedoman merekomendasikan penanganan pada hipertensi berat (TD sistolik >220 mmhg atau TD diastolic > 120 mmhg) menggunakan pengobatan intravena yang dititrasi. Penggunaan obat oral dan sublingual tidak direkomendasikan karena penggunaannya dapat menyebabkan penurunan tekanan darah yang cepat dan tidak terkontrol.

Pasien dengan hipertensi yang boleh mendapat pengobatan trombolisis adalah dengan tekanan darah  sistolik ≤185 mmhg dan Td diastolic ≤ 110 mmhg sebelum trombolisis.

ECG diindikasikan pada pasien stroke untuk mengidentifikasi sumber emboli kardiogenik seperti atrial fibrillation atau AMI dan gejala penyakit jantung sebelumnya. Ketidaknormalan gambaran Eck terjadi pada 60% pasien dengan cerebral infarction dan 50% pada pasien dengan intracerebral haemorragic. ECG dengan gelombang T inversion  dapat terjadi pada 75% pasien dengan stroke akut dan cardiac arrytmia sebagai hasil dari peningkatan tonus simpatik, penurunan tonus parasimpatik dan pengeluaran katekolamin.

Beberapa pedoman merekomendasikan ECG untuk memonitor terjadinya atrial fibrillation.

Bila terjadi hipertermi pada awal akut stroke akan meningkatkan kematian dan luasnya infark, sehingga sangat penting perawat emergency melakukan monitor suhu dan memanajemen hipertermia.

Pengkajian gula darah juga penting dilakukan untuk mengeksklusi adanya hipoglikemi sebagai gejala mimic stroke. Kedua diabetes adalah faktor yang signifikan terjadinya stroke. Dan banyak sekali pasien dengan DM tipe 2 tidak terdiagnosa. Ketiga Hiperglikemia diasosiasikan dengan peningkatan luasnya ifark serebral dan outcome pasien yang buruk.

Beberpa komplikasi akibat stroke yaitu DVT (deep vein thrombosis) 25%-50%, PE (pulmonary embolism), dan VTE (venous tromboembolism). Pencegahan VTE dilakukan dengan mobilisasi awal, hidrasi secara adekuat, pemberian antitrombolitik, antiplatelet pada pasien ischemic stroke).

Meskipun elemen pedoman stroke biasanya merupakan refleksi dari keperawatan gawat darurat, penting juga untuk mengenali tingginya level perpindahan atau pertukaran staff (staff keperawatan, lulusan keperawatan dan mahasiswa keperawatan) yang memberikan pelayanan keperawatan pada pasien sroke akut.

Rekomendasi pada perawatan di rawat inap adalah berfokus pada monitor tanda-tanda vital, observasi status neurologi dan control gula darah; manajemen cairan, manajemen resiko (VTE, decubitus, kemampuan menelan yang aman, perawatan ekstremitas)

Dalam mengembangkan menejemen keperawatan gawat darurat pada pasien stroke, jurnal ini merekomendasikan instrument yang dikembangkan pada bulan Juni 2007 dan direvisi Januari 2009 yaitu “Emergency Nursing Management of Acute Stroke’. Instrument ini menjelaskan bahwa triage adalah kunci utama dalam memulai pelayanan gawat darurat. Pasien dengan stroke akut didahulukan seperti pada pasien dengan myocardial infraction. Evaluasi komplit dan ketegasan penanganan seharusnya dilakukan 60 menit dimulai saat pasien masuk UGD. Perawat gawat darurat memiliki peranan dalam menurunkan kematian akibat stroke yaitu dengan pencegahan komplikasi pada 24-48 jam pertama setelah stroke. Pasien dengan suspek atau stroke akut seharusnya ditriase sebagai kategori ke 2 TIA menggunakan criteria ‘FAST’ untuk mengidentivikasi stroke:

Fàfacial weakness: dapatkah pasien tersenyum?

Aàarm weakness: dapatkah pasien mengngkat kedua tangannya?

Sàspeech difficulty: dapatkah pasien berbicara jelas dan mengerti apa yang dikatakan?

Tàtime to act: should be seen <10 menit

  1. Pengkajian dan  Merujuk ke Stroke unit / spesialis

Merujuk ke tenaga kesehatan lain untuk pengkajian menelan, hidrasi dan nutrisi dan mobilitas penting dilakukan dalam 24-48 jam setelah stroke terjadi.disfasgia terjadi pada 50% pasien stroke akut dan menyebabkan komplikasi seperti aspirasi, pneumonia, dehidrasi dan malutrisi.

Dehidrasi pada stroke akut terjadi karena status pasien yang dipuasakan sampai pengkajian kemampuan menelan selesai, gangguan menelan dan imobilitas dan status nutrisi pasien yang buruk akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas.

Mobilisasi awal (<48 jam) mencegah komplikasi yang berhubungan dengan imobilitas (deep vein thrombosis /DVT, joint disorder, kontraktur dan decubitus). Mobilisasi awal meningkatkan outcome kesehatan yang positif pada pasien. Mobilisasi awal juga menurunkan komplikasi karena imobilitas seperti pneumonia, DVT, emboli paru dan decubitus.juga ada evidence bahwa mobilisasi awal setelah stroke menurunkan morbiditas dan mortalitas dan memperbaiki proses penyembuhan fisiologis dengane menurunkan depresi dan ansiety.

Inkontinesia feses dan urin dapat terjadi karena kerusakan yang disebabkan stroke misalnya kelemahan, kerusakan kognitif dan penurunan mobilitas.

Inkontinensia dapat dihubungkan dengna komplikasi stroke lainnya yaitu depresi yang dapat mencetuskan terjadinya jatuh atau penyembuhan yang lama.pengkajian penyebab inkontinensia sangat vital untuk  target dan intervensi yang sesuai. Penggunaan kateter indwelling sebagai manajemen inisial harus dihindari. 63% pemasangan kateter di IGD tidak memadai dan penggunaan kateter menempatkan pasien pada resiko untuk terjadinya infeksi nasokomial sepsis

  1. Pencegahan komplikasi:

Beberapa minggu pertama setelah stroke pasien beresiko mengalami DVT dan PE. PE adalah penyebab ketiga penyebab kematian setelah stroke.faktor resiko DVT adalah  penurunan mobilitas, stroke severity, usia, dehidrasi, dan prophylaksis VTE  yang terlambat. strategi untuk mencegah VTE setelah stroke adalah mobilisasi awal, hidrasi yang adekuat, antitrombotic stocking dan pemberian anti platelet therapy pada pasien dengan ischemic stroke.

KESIMPULAN

Peran perawat gawat darurat pada perawatan stroke akan meningkat dan penting bagi perawat yang berada dalam situasi gawat darurat untuk menggunakan perawatan stroke yang evidence based untuk mendapatkan hasil yang optimal.peran perawat juga sangat penting dalam mengidentifikasi apakah pasien memenuhi criteria untuk mendapatkan terapi trombolisis atau tidak. Pedoman dan instrument pengambilan keputusan  harus diterapkan dan mempunyai level yang tinggi  untuk dapat diaplikasikan dalam lingkungan kerja dengan kesibukan tinggi.penanganan stroke pada 24 jam pertama potensial dapat memperbaiki keperawatan gawat darurat pada pasien dengan stroke akut.

IMPLIKASI KEPERAWATAN

“Format manajemen keperawatan gawat darurat pada pasien dengan stroke akut:”

Nama pasien :

Definisi :

Serangan gejala neurologis mendadak yang dapat berlangsung lebih dari 24 jam behubungan dengan blockade pada pembuluh arteri otak atau perdarahan di dalam atau di sekitar otak

Triage :

  • Stroke adalah medical emergency (memerlukan penanganan dan pengobatan dengan segera)
  • Pasien dengan  suspected atau actual stroke harus ditriage dengan ATS (Australia triage scale ) kategori 2
  • Menggunakan  criteria FAST untuk mengidentifikasi stroke
  • Fàfacial weakness: dapatkah pasien tersenyum?
  • Aàarm weakness: dapatkah pasien mengngkat kedua tangannya?
  • Sàspeech difficulty: dapatkah pasien berbicara jelas dan mengerti apa yang dikatakan?
  • Tàtime to act: should be seen <10 menit
  • Pasien dengan gejala TIA memanjang (>60 menit) harus ditriase sebagai stroke menggunakan  stratifikasi resiko ABCD2  untuk mengidentifikasi pasien dengan TIA dengan resiko tinggi stroke.
  • A : age à≥ 60 tahun
  • B : blood pressure à tekanan darah sistolik >140 mmhg atau tekanan darah diastolic ≥ 90 mmhg
  • C : clinical Hx à kelemahan unilateral, gangguan berbicara
  • D : duration à > 10 menit
  • D : diabetes

Initial assessment (pengkajian inisial/awal)

AIRWAY

Kesadaran umum, dipuasakan.

BREATHING

Frekuensi pernapasan, usaha bernapas, SpO2 (berikan oksigen tambahan bila SpO2 <92%), auskultasi dada

CIRCULATION

Heart rate (pols), tekanan darah, EKG 12 lead

Pertimbangkan untuk monitor jantung bila ada aritmia/ ketidaknormalan EKG

Pemasangan IV line (pertimbangkan pemberian infuse bila ada tanda klinis dehidrasi/ mempertahankan cairan bila tidak ada masukan cairan per oral (dipuasakan) diskusikan dengan dokter.

DISABILITY

Observasi neurologis (GCS dan pupil)

Kadar gula darah

 

OTHER

Suhu

Parameter yang dilaporkan dengan segera pada dokter:

Airway/ breathing:

  • Stridor/ ancaman pada jalan napas
  • RR <8 atau <30 kali per menit
  • SpO2 <90% pada pemberian O2 10 L/menit

Circulation :

  •  HR <40 atau >150 kali per menit
  • TD sistolik >210 mmhg
  • TD diastolic >120 mmhg
  • TD sistolik <90 mmhh

Disability :

  • GCS <13 atau penurunan GCS >2  point
  • Aktivitas kejang’
  • Kadar gula darah >8 mmol/L
  • Temperature >37,8° C

 

Perawatan lanjutan

rekomendasi rasional
Vital sign (HR,RR, TD, Spo2, suhu)

  • Semua diobservasi setiap jam selama 4 jam pertama ( 2 jam bila normal)
  • Lapor bila ada ketidaknormalan
  • Lanjutkan observasi tiap jam bila ada ketidaknormalan

 

 

 

Observasi neurologis:

  • Tiap 30 menit pada 2 jam pertama
  • Tiap jam pada 2 jam kedua
  • Tiap 4 jam selama 24 jam
  • Bila ada masalah dalam GCS à observasi neurologis tiap 30 menit dan laporr dokter

 

Kadar gula darah:

  • Tiap 4 jam (bahkan pada pasien bukan dengan Diabetes)
  • Laporkan bila terjadi ketidaknormalan

 

 

 

 

Manajemen cairan:

  • Pertahankan infuse (IVFD) bila tidak ada pemasukan per oral
  • Tangani denhidrasi bila ada tanda klinis
  • Tujuan untuk mempertahankan normovolemia dan tidak kelebihan cairan
  • Pertahankan lembar observasi balance cairan

 

Venous – thrombo – embolism prophylaksis

  • Sesuai dengan kebijakan RS atau IGD

 

Pressure area assessment and prophylaksis

  • Sesuai dengan kebijakan RS atau IgD

 

Dipuasakan :

  • Sampai ada pengkajian kemampuan dalam menelan

 

Perawatan ekstremitas:

  • Cegah shoulder subluxation (support sangga tangan yang terkena dengan bantal, tidak menarik bahu, pertimbangkan untuk penggunaan collar dan cuff.

 

Continence care:

  • Hindari penggunaan indwelling catheter sebagai manajemen inisial pada penanganan inkontinensia

 

CT kepala:

  • Cek CT kepala setelah pada saat di  iGD atau setelah keluar dari igd ( lebih awal bila ada indikasi klinis)

 

Aspirin:

  • 300 mg oral / NGT jika tidak ada perdarahan’
  • Pertimbangkan untuk penggunaan clopidogrel bila alergi terhadap aspirin
  • Hypoxia meningkatkan injury serebral
  • Hipertermia pada stroke akit meningkatkan resiko  hasil yang buruk, kematian dan infark size (luasnya infark)
  • Identifikasi dan tangani penyebab lain dari hipertensi (nyeri, muntah da retensi urin)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  • Hiperglikemia diasosiasikan dengan peningkatan mortalitas dan penurunan hasil  fungsional
  • Kadar gula darah >8 mmol/L diketahui sebagai predictor mortalitas
  • Haemoconcentration merusak aliran pembuluh darah otak

 

  • Cairan yang adekuat diperlukan untuk mencegah atau mengatasi dehidrasi

 

 

 

 

 

 

 

 

  • Resiko DVT setelah stroke 25-50%

 

 

 

  • Resiko decubitus berhubungan dengan mobilitas yang kurang

 

  • Gangguan menelan diasosiasikan dengan peningkatan mortalitas setelah stroke

 

  • Perawatan anggota gerak (ekstremitas) yag kurang dapat menyebabkan joint subluxation, nyeri bahu, penurunan fungsi kegunaan

 

  • Keteter urinaria  diasosiasikan dengan tingginya angka infeksi nasokomial

 

 

 

 

 

  • Aspirin < 48 jam dari serangan stroke akut menurunkan kematian awal dan kekambuhan stroke

Rujukan ke tenaga kesehatan lain :

                                                tanggal

 

  1. Speech pathology _______pengkajian reflek gag bukan indikator yang efektif untuk mengkaji menelan
  2. Ahli gizi _______________nutrisi  yang kurang diasosiasikan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas setelah stroke
  3. Fisioterapis ____________________mobilisasi awal dan perawatan ekstremitas yang baik dapat menccegah komplikasi (DVT, gangguan persendian, kontraktur  dan decubitus)

Catatan :

Subluksasi sendi bahu pendertita strok hemiparesis biasanya terjadi pada stadium flaccid, dimana gaya gravitasi lengan menyebabkan tarikan terhadap sendi bahu. Hal ini harus ditangani sedini mungkin untuk mencegah timbulnya nyeri bahu, cedera otot rotator cuff, cedera saraf, frozen shoulder dan shoulder hand syndrome.

Impilkasi keperawatan yang dapat diterapkan dari jurnal ini adalah :

  1. Bahwa penanganan stroke akut harus ditangani dengan segera dan dipandang sebagai suatu kegawatdaruratan. Prosedur dan pedoman yang bisa diterapkan sudah terlampir diatas.
  2. Perawat bertanggung jawab dalam melacak hasil pemeriksaan CT kepala dan menemani dan mengantar pasien menjalani pemeriksaan T kepala
  3. Perawat yang menangani kasus gawat darurat pada stroke  mempunyai peran penting dalam  menurunkan mortalitas yang disebabkan stroke dengan mencegah komplikasi pada 24-48 jam setelah stroke.
  4. Pemberian oksigen sering dikelola oleh perawat dalam situasi gawat darurat. Penggunaan oksigen rutin pada stroke akut tanpa mempertimbangkan saturasi oksigen kemungkinan berbahaya. Penting sekali untuk memasukkan protap penggunaan oksigen pada stroke akut.
  5. Monitor tanda-tanda vital merupakan tanggung jawab perawat
  6. Identifikasi dan manajemen masalah lain yang bisa menyebabkan hipertensi seperti nyeri, muntah dan  retensi urin adalah tanggung jawab perawat.
  7. Sangat penting bagi perawat untuk memonitor suhu dan menangani hipertemia pada stroke akut karena dampak hipertemia yang dapat meningkatkan kematian dan luasnya infark pada stroke akut. Perawat harus mempertimbangkan  dan menangani penyebab hipertermia misalnya infeksi, tromboembolism dan kemungkinan pemberian atipiretik pada pasien stroke akut yang demam.
  8. Monitor gula darah dan kolaborasi dalam penanganan hiperglikemia adalah tanggung jawab perawat karena hiperglikemia dapat sangat mempengaruhi outcome pasien yang buruk.
  9. Perawat harus bisa menentukan criteria kapan pemasangan kateter urinaria diperlukan dan mengetahui resiko intervensi. Selain itu perawat juga harus mempertahankan teknik steril dalam pemasangan kateter di ruangan rawat inap.
  10. Peran perawat juga sangat penting dalam mencegah DVT dengan mobilisasi awal dan mempertahankan balance cairan yang adekuat.

ANALISIS PICO

PICO

PICO singkatan yang digunakan untuk menggambarkan empat elemen dari pertanyaan klinis yang baik.

P–Patient
I–Intervention
C–Comparison
O–Outcome

Elemen pertanyaan klinis Patient Intervention (or cause, prognosis)

What is the main intervention or therapy you wish to consider?
Including an exposure to disease, a diagnostic test, a prognostic factor, a treatment, a patient perception, a risk factor, etc.

Comparison (optional)

Is there an alternative treatment to compare?
Including no disease, placebo, a different prognotic factor, absence of risk factor, etc.

Outcome

What is the clincial outcome, including a time horizon if relevant?

analisis Pasien dengan stroke akut, Triage, evaluasi segera, pengkajian inisial, rujuk ke unit sroke atau spesialis, mencegah komplikasi.

Triage dengan FAST atau ABCD2

Initial assessment dengan airway, breathing, circulation, diability, other.

Mencegah komplikasi dengan mobiliasasi awal dan mempertahankan hidrasi cairan yang adekuat dan kolaborasi pemberian antiplatelet terapi.

none Mencegah komplikasi dan menurunkan morbiditas dan mortalitas karena stroke.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth,2002.  Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa: Waluyo Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.made karyasa, EGC; Jakarta

Joko , 2008. Asuhan keperawatan pada pasien stroke. http://jokosp.blogspot.com/2008/02/asuhan-keperawatan-pada-klien-stroke.html