Category Archives: NURSING CARE PLANS BASED ON NANDA, NIC, NOC

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

NIC: airway insertion and stabilization
 Pilih ukuran dan tipe oropharyngeal atau nasopharyngeal yang sesuai dengan pasien
 Lakukan pemasangan OPA atau NPA, pastikan mencapai dasar lidah, mensuport lidah dengan posisi forward.
 Monitor: dyspnea, ngorok, bunyi inspirasi (crowing), ketika OPA sudah dipasang
 Ganti OPA atau NPA tiap hari dan observasi keadaan mucosa
 Kolaborasi dengan dokter untuk memilih ukuran dan tipe ETT atau tracheostomy tube.
 Bantu dalam insersi ETT dengan menyiapkan peralatan intubasi dan emergency, mengatur posisi pasien, pemberian obat, monitor komplikasi selama prosedur
 Berikan informasi mengenai prosedur
 Auskultasi dada setelah intubasi’
 Verifikasi posisi tube dengan pemeriksaan X-ray dada, pastikan kanul di trakea pada posisi 2-4 cm diatas carina.

NIC: airway management
 buka jalan nafas dengan menggunakan teknik chin lift atau jaw thrust
 atur posisi pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 identifikasi kebutuhan actual atau potensial untuk insersi jalan nafas
 insersi oral atau nasofaringeal airway.
 Lakukan fisioterapi dada
 Keluarkan secret dengan menganjurkan batuk atau suction
 Anjurkan bernafas yang pelan dan dalam; tahan dan batukkan.
 Auskultasi suara nafas, catat area penurunan atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara nafas tambahan
 Lakukan suction endo trakeal atau naso trakeal
 Kolaborasi dalam Berikan bronchodilator
 Kolaborrasi dalam pemberian ultrasonic nebulizer
 Berikan oksigen yang sudah terhumidifikasi
 Regulasi intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan
 Atur posisi pasien untuk mengurangi nyeri
 Monitor respirasi dan oksigenasi

NIC: airway suctioning
 Tentukan kebutuhan suction oral atau trakeal
 Auskultasi suara nafas sebelum suction
 Gunakan universal precaution sebelum suction: sarung tangan, masker
 Hiperoksigenasi dengan oksigen 100% menggunakan ventilator atau bag resusitasi manual
 Gunakan peralatan steril sekali pakai pada saat melakukan suction trakea
 Select a suction catheter that is one half the internal diameter of the endotracheal tube, tracheostomy tube or patient airway
 Gunakan tekanan rendah saat menegluarkan dahak dengan suction (dewasa 80-100 mmhg)
 Monitor saturasi oksigen dan hemodinamik status (level MAP dan irama jantung) sebelum, selama dan sesudah suction
 Bersihkan area di sekitar stoma setelah selesai melakukan suction
 Stop suction trakea bila terjadi bradikardia, desaturasi dan peningkatan ektopi ventricular dan berikan suplemen oksigen
 Catat tipe dan jumlah secret
 Kirim secret untuk pemeriksaan kultur dan test sensitivitas

NIC: artificial airway management
 Pasang oropharingeal airway atau pencegah gigitan
 Berikan udara inspirasi 100% terhumidifikasi
 Berikan hidrasi yang adekuat melalui pemberian cairan oral atau IV
 Bantu dalam pemeriksaan X-Ray dada untuk memonitor posisi tube
 Monitor adanya crackles atau ronchi

NIC: Aspiration precautions
 Monitor level kesadaran, reflek batuk, reflek gag dan kemampuan menelan
 Monmitor status pulmonary
 Pertahankan jalan nafas
 Tinggikan posisi kepala 90derjat
 Berikan makan dalam porsi kecil
 Cek posisi NGT sebelum pemberian makanan
 Cek residu lambung sebelum pemberian makan
 Hindari pemberian makan bila residu banyak
 Minta obat dalam sediaan elixir/syrup
 Gerus obat oral sampai halus sebelum diberikan
 Biarkan kepala tetap dalam posisi tinggi 30-45 menit sesudah makan

NIC: asthma management
 Monitor reaksi asma
 Identifikasi reaksi dan pemicu yang biasanya terjadi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dam usaha bernafas
 Catat onset, karakteristik dan durasi batuk
 Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai guideline
 Berikan air minum yang hangat
 Gunakan pendekatan yang meyakinkan dan menenangkan selama serangan asma

NIC: chest physiotherapy
 Tentukan adanya kontraindikasi dilakukannya fisioterapi dada
 Tentukan bagian paru mana yang perlu didrainase
 Gunakan bantal untuk mensuport posisi pasien
 Gunakan teknik perkusi dengan menepuk dada dengan posisi tangan Cupping hands
 Gunakan fibrasi dada
 Gunakan ultrasonic nebulizer
 Kolaborasi dalam pemberian bronchodilator, mucokinetic agent
 Monitor jumlah dan tipe sputum yang dikeluarkan
 Anjurkan batuk sebelum dan sesudah postural drainase
 Monitor toleranasi pasien dengan melihat SpO2, irama dan frekuensi pernafasan, irama dan frekuensi jantung dan level kenyamanan.

ketidakefektifan pola nafas

NIC: airway management

  • buka jalan nafas dengan menggunakan teknik chin lift atau jaw thrust
  • atur posisi pasien untuk memaksimalkan ventilasi
  • identifikasi kebutuhan actual atau potensial untuk insersi jalan nafas
  • insersi oral atau nasofaringeal airway.
  • Lakukan fisioterapi dada
  • Keluarkan secret dengan menganjurkan batuk atau suction
  • Anjurkan bernafas yang pelan dan dalam; tahan dan batukkan.
  • Auskultasi suara nafas, catat area penurunan atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara nafas tambahan
  • Lakukan suction endo trakeal atau naso trakeal
  • Kolaborasi dalam Berikan bronchodilator
  • Kolaborrasi dalam pemberian ultrasonic nebulizer
  • Berikan oksigen yang sudah terhumidifikasi
  • Regulasi intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan
  • Atur posisi pasien untuk mengurangi nyeri
  • Monitor respirasi dan oksigenasi

NIC: asthma management

  • Monitor reaksi asma
  • Identifikasi reaksi dan pemicu yang biasanya terjadi
  • Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dam usaha bernafas
  • Catat onset, karakteristik dan durasi batuk
  • Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai guideline
  • Berikan air minum yang hangat
  • Gunakan pendekatan yang meyakinkan dan menenangkan selama serangan asma

NIC: mechanical ventilation

  • Monitor kelemahan otot pernafasan
  • Monitor kemungkinan terjadinya kegagalan pernafasan
  • Inisiasi setup dan aplikasi ventilator
  • Instruksikan pasien dan keluarga mengenai rasional dan sensasi yang dirasakan yang berhubungan dengan pengggunaan ventilator mekanik
  • Monitor setting ventilator dengan teratur
  • Monitor penurunan exhaled  volume dan peningkatan inspiration pressure.
  • Pastikan alarm ventilator  ON
  • Kolaborasi dalam pemberian muscle-paralyzing agent, sedative dan narcotic analgesic.
  • Monitor keefektifan ventilasi mekanik pada status fisiologis dan psikologis pasien
  • Cek semua koneksi ventilator dengan teratur
  • Kosongkan condensed water dari water traps.
  • Pastikan ventilator circuits diganti setiap 24 jam
  • Gunakan teknik aseptic
  • Monitor ventilation pressure readings dan suara nafas
  • Stop pemberian makan lewat NGT selama suction dan 30-60 sebelum fisioterapi dada
  • Monitor adverse effects (efek buruk yang tidak diharapkan) dari ventilasi mekanik: infeksi, barotraumas, dan penurunan cardiac output
  • Atur posisi pasien untuk memfasilitasi ventilation/perfusion matching (good lung down)
  • Kolaborasi dengan dokter dalam penggunaan pressure support atau PEEP untuk meminimalisir hipoventilasi alveolar
  • Tingkatkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat
  • Berikan oral care dengan rutin
  • Monitor perubahan oksigenasi karena penggunaan ventilator: AGD, SaO2, SvO2, end-tidal CO2, respon subjektif pasien
  • Monitor derajat shunt, kapasitas vital, MVV, usaha bernafas, FEV1, dan kesiapan untuk disapih dari ventilator sesuai protokol

NIC: oxygen therapy

  • Bersihkan secret dari oral, nasal dan tracea
  • Pertahankan patensi jalan nafas
  • Berikan suplemen oksigen sesuai instruksi
  • Monitor effectiveness  terapi oksigen (pulse oksimetri, AGD)
  • Observasi tanda oxygen-induced hypoventilation
  • Monitor tanda toksisitas atau keracunan oksigen dan absorbtion atelectasis

penurunan cardiac output

NIC: Monitoring asam-basa

  • catat suhu dan persentasi oksigen pada saat pengambilan darah AGD
  • monitor tanda dan gejala kekurangan HCO3 dan metabolic acidosis: pernafasan kussmaul, kelemahan, disorientasi, sakit kepala, anorexia, coma, pH urine <6, plasma HCO3 <22 mEq/L, kadar pH plasma <7,35, kelebihan basa 2 mEq/L dihubungkan dengan hiperkalemia dan kemungkinan deficit CO2
  • monitor penyebab kekurangan HCO3, misalnya diare, gagal ginjal, hipoksia jaringan, lactic acidosis,diabetic ketoacidosis, malnutrisi, dan overdosis salisilat
  • berikan agent HCO3 oral atau parenteral
  • monitor tanda dan gejala kelebihan HCO3 dan metabolic alkalosis: numbness (mati rasa), kesemutan pada ekstremitas, hipertonisitas otot, pernafasan shallow(dangkal) dengan pause, bradicardia, tetany, pH urine >7, level HCO3 plasma >26 mEq/L, pH plasma > 7,45. Base excess > 2 mEq/L dihubungkan dengan hipokalemia dan kemungkinan retensi CO2
  • monitor kemungkinan penyebab kelebihan HCO3 misalnya muntah, gastric suction, hiperaldosteronism, terapi diuretic, hipocloremia dan kelebihan mencerna HCO3 oral
  • monitor tanda dan gejala kekurangan asam karbonat dan respiratory alkalosis: seringkali menarik nafas panjang dan menguap, tetany, paresthesia, kedutan atau pergerakan otot yang tak terkendali, palpitasi, kesemutan, dan mati rasa, pusing, penglihatan kabur, diaphoresis, mulut kering, kejang, pH >7,45, PaCO2 <35 mmHg dihubungkan dengan hipercloremia dan kemungkinan kekurangan HCO3
  • monitor kemungkinan penyebab deficit kekurangan asam karbonat dan dihubungan dengan hiperventilasi, misalnya nyeri, lesi system saraf pusat, demam, dan ventilasi mekanik
  • sedasi pasien untuk mengurangi hiperventilasi
  • berikan medikasi nyeri dan penanganan demam
  • berikan larutan chloride parenteral untuk mengurangi HCO3 sementara mengkoreksi respiratory alkalosis
  • monitor tanda dan gejala kelebihan asam karbonat dan respiratory acidosis: tremor pada tangan dengan ekstensi lengan, konfusi/ bingung, drowsiness (mengantuk) yang berkembang menjadi coma, sakit kepala, respons verbal yang melambat, mual, muntah, tachycardia, ekstremitas hangat dan berkeringat, level pH<7,35 , PaCO2 >45 mEq/L dihubungkan dengan hipochloremia, dan kemungkinan kelebihan HCO3
  • monitor kemungkinan penyebab kelebihan asam karbonat dan respiratory acidosis misalnya obstruksi jalan nafas, depresi ventilasi, depresi system saraf pusat, penyakit neurologis, penyakit paru kronis, penyakit musculoskletal, trauma dada, infeksi, ARDS, gagal jantung, dan penggunaan obat yang menekan pernafasan.
  • Berikan agen anti mikroba dan bronkodilator
  • Berikan oksigen aliran rendah dan monitor tanda narcosis CO2 pada kasus hipercapnia kronis

 

NIC: cardiac care

  • Evaluasi nyeri dada: intensitas, lokasi, radiasi, durasi, presipitasi dan faktor yang meringankan.
  • Cek nadi perifer,edema, capillary refill, warna dan suhu ekstremitas
  • Dokumentasikan disritmia jantung
  • Catat tanda dan gejala penurunan cardiac output
  • Monitor TTV dengan teratur
  • Monitor status kardio vaskuler
  • Monitor status pernafasan untuk mendeteksi tanda gagal jantung
  • Monitor keseimbangan cairan (timbang BB tiap hari)
  • Kenali adanya perubahan tekanan darah
  • Kolabotasi dalam pemberian  terapi antiaritmia (obat antiaritmia, cardioversi, defibrilasi)
  • Monitor intoleransi aktivitas
  • Anjurkan pasien untuk mengurangi stress
  • Instruksikan pasien untuk melaporkan kepada perawat dengan segera bila merasa nyeri dada.

 

Cardiac care: acute

  • Auscultasi suara jantung
  • Auscultasi paru untuk mengetahui adanya crackles atau suara nafas tambahan
  • Monitor status neurologis
  • Monitor intake dan output cairan, output urine dan BB tiap hari
  • Lakukan pemerikasaan EKG 12 lead
  • Lakukan pemeriksaan lab : serum CK, LDH, AST
  • Monitor fungsi renal: BUN, Creatinin
  • Monitor fungsi hati
  • Monitor nilai  serum elektrolit yang mungkin meningkatkan resiko terjadinya disritmia (potassium dan magnesium)
  • Lakukan pemeriksaan X-ray dada
  • Batasi intake caffeine, sodium/ garam, cholesterol, makanan tinggi lemak)
  • Monitor penentu pengiriman oksigen (PaO2), level hemoglobin, dan cardiac output
  • Instruksikan pasien untuk menghindari aktivitas yang menimbulkan valsava maneuver (mengejan saat BAB)
  • Berikan obat yang menghindari episode valsaba maneuver (antiemetic dan pelembut feses)
  • Kolaborasi dalam pencegahan pembentukan thrombus perifer (ubah posisi tiap 2 jam dan berikan anticoagulant dosis rendah)
  • Kolaborasi dalam pemberian obat untuk menghilangkan atau mengurangi nyeri dan iskemia

 

NIC: hemodynamic regulation

  • Kolaborasi dalam pemberian positive inotropic/ pengibatan kontraktilitas jantung
  • Tinggikan kepala tempat tidur’
  • Posisikan pasien tredelenburg
  • Kolaborasi dalam Pertahankan keseimbangan cairan dengan pemberian cairan IV atau diuretic
  • Kolaborasi dalam pemberian vasodilator atau vasokonstriktor
  • Lakukan pemasangan kateter urinaria
  • Minimalisir stress dari lingkungan.

kerusakan pertukaran gas

NIC: acid base monitoring

  • catat suhu dan persentasi oksigen pada saat pengambilan darah AGD
  • monitor tanda dan gejala kekurangan HCO3 dan metabolic acidosis: pernafasan kussmaul, kelemahan, disorientasi, sakit kepala, anorexia, coma, pH urine <6, plasma HCO3 <22 mEq/L, kadar pH plasma <7,35, kelebihan basa 2 mEq/L dihubungkan dengan hiperkalemia dan kemungkinan deficit CO2
  • monitor penyebab kekurangan HCO3, misalnya diare, gagal ginjal, hipoksia jaringan, lactic acidosis,diabetic ketoacidosis, malnutrisi, dan overdosis salisilat
  • berikan agent HCO3 oral atau parenteral
  • monitor tanda dan gejala kelebihan HCO3 dan metabolic alkalosis: numbness (mati rasa), kesemutan pada ekstremitas, hipertonisitas otot, pernafasan shallow(dangkal) dengan pause, bradicardia, tetany, pH urine >7, level HCO3 plasma >26 mEq/L, pH plasma > 7,45. Base excess > 2 mEq/L dihubungkan dengan hipokalemia dan kemungkinan retensi CO2
  • monitor kemungkinan penyebab kelebihan HCO3 misalnya muntah, gastric suction, hiperaldosteronism, terapi diuretic, hipocloremia dan kelebihan mencerna HCO3 oral
  • monitor tanda dan gejala kekurangan asam karbonat dan respiratory alkalosis: seringkali menarik nafas panjang dan menguap, tetany, paresthesia, kedutan atau pergerakan otot yang tak terkendali, palpitasi, kesemutan, dan mati rasa, pusing, penglihatan kabur, diaphoresis, mulut kering, kejang, pH >7,45, PaCO2 <35 mmHg dihubungkan dengan hipercloremia dan kemungkinan kekurangan HCO3
  • monitor kemungkinan penyebab deficit kekurangan asam karbonat dan dihubungan dengan hiperventilasi, misalnya nyeri, lesi system saraf pusat, demam, dan ventilasi mekanik
  • sedasi pasien untuk mengurangi hiperventilasi
  • berikan medikasi nyeri dan penanganan demam
  • berikan larutan chloride parenteral untuk mengurangi HCO3 sementara mengkoreksi respiratory alkalosis
  • monitor tanda dan gejala kelebihan asam karbonat dan respiratory acidosis: tremor pada tangan dengan ekstensi lengan, konfusi/ bingung, drowsiness (mengantuk) yang berkembang menjadi coma, sakit kepala, respons verbal yang melambat, mual, muntah, tachycardia, ekstremitas hangat dan berkeringat, level pH<7,35 , PaCO2 >45 mEq/L dihubungkan dengan hipochloremia, dan kemungkinan kelebihan HCO3
  • monitor kemungkinan penyebab kelebihan asam karbonat dan respiratory acidosis misalnya obstruksi jalan nafas, depresi ventilasi, depresi system saraf pusat, penyakit neurologis, penyakit paru kronis, penyakit musculoskletal, trauma dada, infeksi, ARDS, gagal jantung, dan penggunaan obat yang menekan pernafasan.
  • Berikan agen anti mikroba dan bronkodilator
  • Berikan oksigen aliran rendah dan monitor tanda narcosis CO2 pada kasus hipercapnia kronis
  • Support ventilasi dan patensi jalan nafas bila terjadi acidosis respiratorik dan peningkatan level PaCO2.

 

NIC: airway management

  • buka jalan nafas dengan menggunakan teknik chin lift atau jaw thrust
  • atur posisi pasien untuk memaksimalkan ventilasi
  • identifikasi kebutuhan actual atau potensial untuk insersi jalan nafas
  • insersi oral atau nasofaringeal airway.
  • Lakukan fisioterapi dada
  • Keluarkan secret dengan menganjurkan batuk atau suction
  • Anjurkan bernafas yang pelan dan dalam; tahan dan batukkan.
  • Auskultasi suara nafas, catat area penurunan atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara nafas tambahan
  • Lakukan suction endo trakeal atau naso trakeal
  • Kolaborasi dalam Berikan bronchodilator
  • Kolaborrasi dalam pemberian ultrasonic nebulizer
  • Berikan oksigen yang sudah terhumidifikasi
  • Regulasi intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan
  • Atur posisi pasien untuk mengurangi nyeri
  • Monitor respirasi dan oksigenasi

 

NIC: oxygen therapy

  • Bersihkan secret dari oral, nasal dan tracea
  • Pertahankan patensi jalan nafas
  • Berikan suplemen oksigen sesuai instruksi
  • Monitor effectiveness  terapi oksigen (pulse oksimetri, AGD)
  • Observasi tanda oxygen-induced hypoventilation
  • Monitor tanda toksisitas atau keracunan oksigen dan absorbtion atelectasis

 

NIC: postanasthesia care

  • Monitor oksigenasi, urine output, kualitas dan jumlah pernafasan, intrathecal anastetic level
  • Berikan selimut penghangat
  • Kolaborasi dalam pemberian antiemetic
  • Kolaborasi dalam pemberian narcotic antagonist
  • Monitor kembalinya fungsi  sensoris dan motoris, status neurologis dan level kesadaran
  • Berikan stimulasi verbal dan tactile
  • Restrain pasien bila perlu

Berikan dukungan emosional pada pasien dan keluarga

resiko perdarahan

NIC: bleeding precautions

  • Monitor ketat tanda2 perdarahan
  • Catat nilai Hb dan HT sebelum dan sesudah terjadinya perdarahan
  • Monitor nilai lab (koagulasi) yang meliputi PT, PTT, trombosit
  • Monitor TTV ortostatik
  • Pertahankan bed rest selama perdarahan aktif
  • Kolaborasi dalam pemberian produk darah (platelet atau fresh frozen plasma)
  • Lindungi pasien dari trauma yang dapat menyebabkan perdarahan
  • Hindari mengukur suhu lewat rectal
  • Hindari pemberian aspirin dan anticoagulant
  • Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake makanan yang banyak mengandung vitamin K
  • Hindari terjadinya konstipasi dengan menganjurkan untuk mempertahankan intake cairan yang adekuat dan  pelembut feses

 

NIC: bleeding reduction

  • Identifikasi penyebab perdarahan
  • Monitor trend tekanan darah dan parameter hemodinamik (CVP, pulmonary capillary / artery wedge pressure
  • Monitor status cairan yang meliputi intake dan output
  • Monitor penentu pengiriman oksigen ke jaringan (PaO2, SaO2 dan level Hb dan cardiac output)
  • Pertahankan patensi IV line

 

NIC: bleeding reduction: wound/luka

  • Lakukan manual pressure (tekanan) pada area perdarahan
  • Gunakan ice pack pada area perdarahan
  • lakukan pressure dressing (perban yang menekan) pada area luka
  • tinggikan ekstremitas yang perdarahan
  • monitor ukuran dan karakteristik hematoma
  • monitor nadi distal dari area yang luka atau perdarahan
  • instruksikan pasien untuk menekan area luka pada saat bersin atau batuk
  • instruksikan pasien untuk membatasi aktivitas

 

NIC: bleeding reduction: gastrointestinal

  • Observasi adanya darah dalam sekresi cairan tubuh: emesis, feces, urine, residu lambung, dan drainase luka
  • Monitor complete blood count dan leukosit
  • Kolaborasi dalam pemberian terapi: lactulose atau vasopressin
  • Lakukan pemasangan NGT untuk memonitor sekresi dan perdarahan lambung
  • Lakukan bilas lambung dengan NaCl dingin
  • Dokumentasikan warna, jumlah dan karakteristik feses
  • Hindari pH lambung yang ekstrem dengan kolaborasi pemberian antacids atau histamine blocking agent)
  • Kurangi faktor stress
  • Pertahankan jalan nafas
  • Hindari penggunaan anticoagulant
  • Monitor status nutrisi pasien
  • Berikan cairan Intra vena
  • Hindari penggunaan aspirin dan ibuprofen

kelebihan volume cairan tubuh

NIC: electrolyte management

  • Monitor level serum elektrolit yang abnormal
  • Monitor manifestasi ketidakseimbangan elektrolit
  • Pertahankan patensi akses IV
  • Berikan cairan sesuai kebutuhan
  • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
  • Berikan cairan IV yang mengandung elektrolit dalam kecepatan aliran yang konstan
  • Berikan suplemen elektrolit sesua instruksi dokter
  • Konsultasi dengan dokter dalam pemberian electrolyte-sparing (spironalactone) sesuai kebutuhan
  • Dapatkan sampel untuk pemeriksaan elektrolit (AGD, Urine, level serum)
  • Monitor kehilangan cairan yang banyak mengandung elektrolit ( residu lambung, drainase ileostomy, diare, drainase luka, keringat)
  • Irigasi NGT dengan normal saline
  • Berikan antipiretik untuk mengurangi kehilangan elektrolit yang berlebihan
  • Minimalisir konsumsi batu es oleh pasien dengan NGT
  • Berikan lingkungan yang aman pada pasien dengan manifestasi ketidakseimbangan elektrolit
  • Monitor dengan ketat serum potassium pada pasien dengan pemberian digitalis dan diuretic
  • Tangani aritmia jantung
  • Persiapkan pasien untuk dialysis

NIC: electrolyte management : hypercalcemia

  • Monitor fungsi renal (ureum, creatinin)
  • Jangan anjurkan pemberian intake calcium (produk susu, makanan laut, kacang-kacangan, brokoli, bayam, dan suplemen)
  • Monitor indikasi pembentukan batu ginjal (nyeri intermitten, mual, muntah, dan hematuria)
  • Anjurkan diet kaya buah (cranberries, prune/ buah prem yang dikeringkan, plums/prem) untuk meningkatkan keasaman urine dan mengurangi resiko pembentukan batu calcium
  • Monitor manifestas SSP terhadap hiperkalsemia: lethargy, depression, kehilangan memori, sakit kepala, confuse, coma dan perubahan kepribadian
  • Monitor manifestasi neuro muskuler terhadap hiperkalsemia: kelemahan, malaise, paresthesia, myalgia, hypotonia, penurunan reflek tendon dalam, koordinasi yang buruk)
  • Monitor manifestasi GI terhadap hiperkalsemia: anoreksia, nausea, muntah, nyeri abdomen, dan konstipasi
  • Monitor manifestasi kardiovaskuler terhadap hiperkalsemia: pemendekan segmen ST, dan interval QT, interval PR memanjang, cone-shaped T wave, sinus bradycardia, heart blocks, hipertensi, henti jantung.
  • Monitor penyebab peningkatan level kalsium (dehidrasi dan gagal ginjal)
  • Monitor pasien dengan resiko peningkatan level kalsium berhubungan dengan  reabsorpsi tulang (cedera tulang belakang, solid tumor, transplantasi ginjal)
  • Berikan indomethacin (indocin), calcitonin, atau plicamycin (mithracin) sesuai instruksi dokter
  • Anjurkan mobilisasi untuk mencegah bone resorption
  • Hindari penggunaan obat antacid dalam situasi hiperkalsemia

NIC:  electrolyte management: hyperkalemia

  • Monitor penyebab kenaikan level serum potassium : gagal ginjal, intake yang berlebihan dan acidosis
  • Berikan obat sesuai instruksi dokter untuk memindahkan potassium ke dalam sel (D50% dan insulin, sodium bicarbonate, calcium chloride, calcium gluconat)
  • Hindari penggunaan obat potassium-sparring  medication ( spironalactone, aladactone, triamterene)
  • Monitor gejala oksigenasi jaringan yang inadekuat (pucat, cyanosis, sluggish capillary refill)
  • Berikan diuretic sesuai instruksi dokter’
  • Lakukan pemasangan kateter urinaria
  • Berikan makanan rendah potassium : buah, daging sapi, gelatin, zaitun
  • Monitor manifestasi neurologis hyperkalemia: kelemahan otot, penurunan sensasi, hyporefleksia, parasthesia
  • Monitor manifestasi jantung untuk hiperkalemia: penurunan cardiac output, heart blocks, peaked T waves, fibrilasi atau asystole
  • Lakukan respon penanganan terhadap cardiac arrest

NIC: electrolyte management: hypermagnesia

  • Monitor manifestasi cardiopulmonal : hipotensi, flushing (kemerahan pada wajah), bradicardia, depresi pernafasan, apnea, heart blocks
  • Berikan calcium chloride (larutan 10%) sebagai efek antagonis neuromuskuler dari hipermagnesia

NIC: electrolyte management: hypernatremia

  • Monitor indikasi dehidrasi : penurunan keringat, penurunan urine, penurunan turgor kulit, dan kekeringan membrane mukosa.
  • Monitor Insensible fluid loss (diaphoresis dan infeksi saluran pernafasan)
  • Berikan normal saline dan plasma expander bila ada tanda hipernatremia yang terkait dengan  hipovolemia
  • Monitor manifestasi neuromuskuler: lethargy. Iritabilitas (mudah marah), kejang, coma, kaku otot, tremor, hyperreflaxia
  • Berikan pencegahan kejang
  • Monitor manifestasi cardiovascular: tachycardia, hipotensi orthostatic, vena leher flat

NIC: electrolyte monitoring

  • Monitor tanda dan gejala hipokalemia: kelemahan otot, ketidakteraturan jantung (PVC), interval QT memanjang, flattered or depressed T Wave, penurunan segment ST, adanya gelombang U, paresthesia, penurunan reflek, anoreksia, ventricular tachycardia atau fibrilasi, puncak gelombang T tinggi, flattered P wave, broad slurred QRS complex, block jantung yang mengarah ke henti jantung
  • Monitor tanda dan gejala hiponatremia: disorientasi, muscle twitching, nausea, muntah, kramp abdomen, sakit kepala, kejang,lethargy, withdrawal. Coma.
  • Monitor tanda dan gejala hipocalsemia: irritabilitas, muscle tetany, kram otot, penurunan cardiac output, segmen ST dan interval QT memanjang,perdarahan, fracture.
  • Monitor tanda dan gejala hipomagnesia: depresi otot pernafasan, mental apathy, confusion, facial tics, spasticity, disritmia jantung
  • Monitor tanda dan gejala hipopospathemia: kecenderungan perdarahan, kelemahan otot, parsthesia, anemia hemolitik, penurunan fungsi sel darah putih, nausea. Muntah, anoreksia dan bone demineralization.
  • Monitor tanda dan gejala hipocloremia: hyperirritabilitas, tetany, muscular excitability, pernafasan lambat, hipotensi.

NIC: hypervolemia management:

  • Timbang BB tiap hari dan monitor kecenderungan nya
  • Monitor status hemodinamik yang meliputi: CVP, MAP, PAP, PCWP
  • Monitor serum albumin dan total level protein
  • Monitor pola nafas (tanda kesulitan dalam bernafas, dyspnea, tachypnea, nafas pendek)
  • Monitor nilai laboratorium yang berhubungan dengan retensi cairan : peningkatan BJ urine, peningkatan BUN, penurunan hematocrit, dan peningkatan level osmolalitas urine.
  • Berikan diuretic sesuai instruksi dokter
  • Monitor level potassium setelah pemberian diuretik’
  • Tinggikan kepala tempat tidur untuk memperbaiki ventilasi
  • Promosikan atau tingkatkan integritas kulit (monitor area yang beresiko rusak, ubah posisi dengan teratur, berikan nutrisi yang adekuat).

Kelebihan volume cairan tubuh

NIC: electrolyte management

  • Monitor level serum elektrolit yang abnormal
  • Monitor manifestasi ketidakseimbangan elektrolit
  • Pertahankan patensi akses IV
  • Berikan cairan sesuai kebutuhan
  • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
  • Berikan cairan IV yang mengandung elektrolit dalam kecepatan aliran yang konstan
  • Berikan suplemen elektrolit sesua instruksi dokter
  • Konsultasi dengan dokter dalam pemberian electrolyte-sparing (spironalactone) sesuai kebutuhan
  • Dapatkan sampel untuk pemeriksaan elektrolit (AGD, Urine, level serum)
  • Monitor kehilangan cairan yang banyak mengandung elektrolit ( residu lambung, drainase ileostomy, diare, drainase luka, keringat)
  • Irigasi NGT dengan normal saline
  • Berikan antipiretik untuk mengurangi kehilangan elektrolit yang berlebihan
  • Minimalisir konsumsi batu es oleh pasien dengan NGT
  • Berikan lingkungan yang aman pada pasien dengan manifestasi ketidakseimbangan elektrolit
  • Monitor dengan ketat serum potassium pada pasien dengan pemberian digitalis dan diuretic
  • Tangani aritmia jantung
  • Persiapkan pasien untuk dialysis

NIC: electrolyte management : hypercalcemia

  • Monitor fungsi renal (ureum, creatinin)
  • Jangan anjurkan pemberian intake calcium (produk susu, makanan laut, kacang-kacangan, brokoli, bayam, dan suplemen)
  • Monitor indikasi pembentukan batu ginjal (nyeri intermitten, mual, muntah, dan hematuria)
  • Anjurkan diet kaya buah (cranberries, prune/ buah prem yang dikeringkan, plums/prem) untuk meningkatkan keasaman urine dan mengurangi resiko pembentukan batu calcium
  • Monitor manifestas SSP terhadap hiperkalsemia: lethargy, depression, kehilangan memori, sakit kepala, confuse, coma dan perubahan kepribadian
  • Monitor manifestasi neuro muskuler terhadap hiperkalsemia: kelemahan, malaise, paresthesia, myalgia, hypotonia, penurunan reflek tendon dalam, koordinasi yang buruk)
  • Monitor manifestasi GI terhadap hiperkalsemia: anoreksia, nausea, muntah, nyeri abdomen, dan konstipasi
  • Monitor manifestasi kardiovaskuler terhadap hiperkalsemia: pemendekan segmen ST, dan interval QT, interval PR memanjang, cone-shaped T wave, sinus bradycardia, heart blocks, hipertensi, henti jantung.
  • Monitor penyebab peningkatan level kalsium (dehidrasi dan gagal ginjal)
  • Monitor pasien dengan resiko peningkatan level kalsium berhubungan dengan  reabsorpsi tulang (cedera tulang belakang, solid tumor, transplantasi ginjal)
  • Berikan indomethacin (indocin), calcitonin, atau plicamycin (mithracin) sesuai instruksi dokter
  • Anjurkan mobilisasi untuk mencegah bone resorption
  • Hindari penggunaan obat antacid dalam situasi hiperkalsemia

NIC:  electrolyte management: hyperkalemia

  • Monitor penyebab kenaikan level serum potassium : gagal ginjal, intake yang berlebihan dan acidosis
  • Berikan obat sesuai instruksi dokter untuk memindahkan potassium ke dalam sel (D50% dan insulin, sodium bicarbonate, calcium chloride, calcium gluconat)
  • Hindari penggunaan obat potassium-sparring  medication ( spironalactone, aladactone, triamterene)
  • Monitor gejala oksigenasi jaringan yang inadekuat (pucat, cyanosis, sluggish capillary refill)
  • Berikan diuretic sesuai instruksi dokter’
  • Lakukan pemasangan kateter urinaria
  • Berikan makanan rendah potassium : buah, daging sapi, gelatin, zaitun
  • Monitor manifestasi neurologis hyperkalemia: kelemahan otot, penurunan sensasi, hyporefleksia, parasthesia
  • Monitor manifestasi jantung untuk hiperkalemia: penurunan cardiac output, heart blocks, peaked T waves, fibrilasi atau asystole
  • Lakukan respon penanganan terhadap cardiac arrest

NIC: electrolyte management: hypermagnesia

  • Monitor manifestasi cardiopulmonal : hipotensi, flushing (kemerahan pada wajah), bradicardia, depresi pernafasan, apnea, heart blocks
  • Berikan calcium chloride (larutan 10%) sebagai efek antagonis neuromuskuler dari hipermagnesia

NIC: electrolyte management: hypernatremia

  • Monitor indikasi dehidrasi : penurunan keringat, penurunan urine, penurunan turgor kulit, dan kekeringan membrane mukosa.
  • Monitor Insensible fluid loss (diaphoresis dan infeksi saluran pernafasan)
  • Berikan normal saline dan plasma expander bila ada tanda hipernatremia yang terkait dengan  hipovolemia
  • Monitor manifestasi neuromuskuler: lethargy. Iritabilitas (mudah marah), kejang, coma, kaku otot, tremor, hyperreflaxia
  • Berikan pencegahan kejang
  • Monitor manifestasi cardiovascular: tachycardia, hipotensi orthostatic, vena leher flat

NIC: electrolyte monitoring

  • Monitor tanda dan gejala hipokalemia: kelemahan otot, ketidakteraturan jantung (PVC), interval QT memanjang, flattered or depressed T Wave, penurunan segment ST, adanya gelombang U, paresthesia, penurunan reflek, anoreksia, ventricular tachycardia atau fibrilasi, puncak gelombang T tinggi, flattered P wave, broad slurred QRS complex, block jantung yang mengarah ke henti jantung
  • Monitor tanda dan gejala hiponatremia: disorientasi, muscle twitching, nausea, muntah, kramp abdomen, sakit kepala, kejang,lethargy, withdrawal. Coma.
  • Monitor tanda dan gejala hipocalsemia: irritabilitas, muscle tetany, kram otot, penurunan cardiac output, segmen ST dan interval QT memanjang,perdarahan, fracture.
  • Monitor tanda dan gejala hipomagnesia: depresi otot pernafasan, mental apathy, confusion, facial tics, spasticity, disritmia jantung
  • Monitor tanda dan gejala hipopospathemia: kecenderungan perdarahan, kelemahan otot, parsthesia, anemia hemolitik, penurunan fungsi sel darah putih, nausea. Muntah, anoreksia dan bone demineralization.
  • Monitor tanda dan gejala hipocloremia: hyperirritabilitas, tetany, muscular excitability, pernafasan lambat, hipotensi.

NIC: hypervolemia management:

  • Timbang BB tiap hari dan monitor kecenderungan nya
  • Monitor status hemodinamik yang meliputi: CVP, MAP, PAP, PCWP
  • Monitor serum albumin dan total level protein
  • Monitor pola nafas (tanda kesulitan dalam bernafas, dyspnea, tachypnea, nafas pendek)
  • Monitor nilai laboratorium yang berhubungan dengan retensi cairan : peningkatan BJ urine, peningkatan BUN, penurunan hematocrit, dan peningkatan level osmolalitas urine.
  • Berikan diuretic sesuai instruksi dokter
  • Monitor level potassium setelah pemberian diuretik’
  • Tinggikan kepala tempat tidur untuk memperbaiki ventilasi
  • Promosikan atau tingkatkan integritas kulit (monitor area yang beresiko rusak, ubah posisi dengan teratur, berikan nutrisi yang adekuat).

DIAGNOSA KEPERAWATAN: resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

Cerebral edema management:

  • Monitor konfusi, perubahan mental, keluhan pusing dan syncope
  • Monitor ketat status neurologis
  • Monitor TTV
  • Monitor dan catat pengeluaran CSF: warna, kejernihan dan konsistensi
  • Kurangi stimulus dari lingkungan
  • Rencanakan periode istirahat
  • Berikan sedasi, kalau perlu
  • Berikan antikonvulsan bila perlu
  • Hindari maneuver valsalva
  • Berikan pelembut feses
  • Anjurkan keluarga atau orang2 terdekat untuk berbicara dengan pasien
  • Batasi cairan
  • Hindari penggunaan cairan hipotonis
  • Batasi penggunaan suction kurang dari 15 detik
  • Monitor nilai laboratorium : osmolalitas serum dan urine, natrium dan kalium
  • Berikan latihan ROM pasif
  • Monitor intake dan output
  • Pertahankan normotermia
  • Berikan loop-active atau diuretic osmotic
  • Implementasikan pencegahan kejang

Cerebral perfusion promotion:

  • Konsultasi dengan dokter untuk menentukan parameter hemodinamik, dan mempertahankan hemodinamik dalam rentang yg diharapkan
  • Induksi hipertensi dengan ekspansi volume atau inotropik atau agen vasokonstriksi sesuai instruksi untuk mempertahankan parameter hemodinamik dan mempertahankan cerebral perfusion pressure (CPP)
  • Berikan agents yang memperbesar volume intravaskuler misalnya (koloid, produk darah, atau kristaloid)
  • Monitor protrombine time (PT) dan partial thromboplastine time (PTT)
  • Berikan agent rheologic (manitol dosis rendah, low-molecular-weight-dextrans
  • Pertahankan level hematokrit sekitar 33% untuk pemberian terapi hemodilusi hipervolemia
  • Pertahankan kadar glukosa serum dalam batas normal
  • Konsultasi dengan dokter untuk mengoptimalkan posisi kepala (15-30 derajat) dan monitor respon pasien terhadap pengaturan posisi kepala
  • Hindari menekuk leher atau menekuk pinggul atau lutut yang ekstrem
  • Berikan calcium channel blocker, vasopressin, anti nyeri, anti coagulant, anti platelet, anti trombolitik
  • Berikan dan monitor efek osmotic dan loop-active diuretic dan kortikosteroid
  • Monitor efek samping terapi anti koagulan
  • Monitor tanda-tanda perdarahan (pada feses, residu lambung yang berupa darah)
  • Monitor tekanan intra cranial dan respons pasien terhadap aktivitas perawatan
  • Monitor status pernafasan (frekuensi, irama, dan kedalaman respirasi, pO2, pCO2, pH, dan kadar bicarbonate)
  • Auskultasi suara nafas untuk mengetahui adanya crackles atau suara nafas tambahan lainnya
  • Monitor tanda kelebihan cairan (misalnya ronchi, distensi vena jugularis, edema, peningkatan sekresi paru)
  • Monitor nilai PaCO2, SaO2 dan Hb dan cardiac out put untuk menentukan status pengiriman oksigen ke jaringan

Monitor tekanan intra cranial:

  • Monitor suhu dan kadar leukosit
  • Bantu pemasangan insersi alat untuk memonitor TIK
  • Cek pasien untuk tanda nuchal rigidity (kaku kuduk)
  • Berikan antibiotic

Monitor status neurologis

  • Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan dan reaktifitas pupil
  • Monitor level kesadaran, level orientasi dan GCS
  • Monitor memory jangka pendek, perhatian, memory masa lalu, mood, perasaan, dan perilaku
  • Monitor reflek kornea,reflek batuk dan gag
  • Monitor tonus otot, pergerakan motorik, tremor, kesimetrisan wajah
  • Catat keluhan sakit kepala

 

DIAGNOSA KEPERAWATAN: resiko ketidakefektifan perfusi jaringan renal

Manajemen asam basa:

  • pertahankan patensi akses IV
  • pertahankan patensi jalan nafas
  • monitor kadar AGD, serum, kadar elektrolit urine
  • monitor status hemodinamik dan pola pernapasan
  • monitor kehilangan asam (misalnya muntah, residu lambung, diare dan dieresis)
  • monitor gejala gagal nafas (PaO2 yang rendah dan peningkatan level PaCO2 dan fatigue otot pernafasan)
  • monitor pengiriman oksigen ke jaringan ( SaO2, Hb, cardiac output)
  • berikan terapi oksigen
  • berikan dukungan ventilasi mekanik
  • kurangi konsumsi oksigen dengan meningkatkan kenyamanan, mengontrol demam, dan mengurangi kecemasan
  • monitor status neurologis (kesadaran dan confusion)
  • berikan medikasi alkaline sesuai instruksi (misalnya Natrium Bicarbonate)
  • berikan oral hygiene yang teratur

Manajemen asam basa: acidosis metabolic

  • monitor intake dan output
  • monitor ketidakseimbangan elektrolit yang berhubungan dengan acidosis metabolic (hiponatremia, hiperkalemia atau hipokalemia, hipokalsemia, hipofosfatemia, dan hipomagnesia)
  • monitor kehilangan bicarbonate melalui saluran pencernaan (diare, pancreatic fistula, small bowel fistula dan ileal conduit)
  • monitor penurunan bicarbonate dari kelebihan asam (gagal ginjal, diabetic ketoacidosis,hipoksia jaringan, dan kelaparan)
  • hindari pemberian pengobatan yang menghasilkan penurunan kadar HCO3 (cairan yang mengandung chloride, dan anion exchange resins)
  • hindari komplikasi dari pemberian BicNat yang berlebihan (metabolic alkalosis, hipernatremia, kelebihan cairan, penurunan pengiriman oksigen, penurunan kontraktilitas jantung, dan peningkatan produksi asam laktat)
  • berikan insulin dan hidrasi cairan (isotonic dan hypotonic) untuk diabetic ketoacidosis yang menyebabkan acidosis metabolic
  • lakukan pencegahan kejang
  • pertahankan bed rest
  • monitor manifestasi system saraf pusat terhadap metabolic acidosis (sakit kepala, drowsiness (mengantuk), penurunan mental, kejang dan coma)
  • monitor manifestasi kardipulmonal terhadap metabolic acidosis (hipotensi, hipoksia, aritmia, dan pernafasan kussmaul)
  • monitor manifestasi system pencernaan terhadap acidosis metabolic (anoreksia, mual dan muntah)
  • anjurkan diet yang rendah karbohidrat untuk menurunkan produksi CO2 (misalnya berikan Total Parenteral Nutrition)

Monitoring asam-basa

  • catat suhu dan persentasi oksigen pada saat pengambilan darah AGD
  • monitor tanda dan gejala kekurangan HCO3 dan metabolic acidosis: pernafasan kussmaul, kelemahan, disorientasi, sakit kepala, anorexia, coma, pH urine <6, plasma HCO3 <22 mEq/L, kadar pH plasma <7,35, kelebihan basa 2 mEq/L dihubungkan dengan hiperkalemia dan kemungkinan deficit CO2
  • monitor penyebab kekurangan HCO3, misalnya diare, gagal ginjal, hipoksia jaringan, lactic acidosis,diabetic ketoacidosis, malnutrisi, dan overdosis salisilat
  • berikan agent HCO3 oral atau parenteral
  • monitor tanda dan gejala kelebihan HCO3 dan metabolic alkalosis: numbness (mati rasa), kesemutan pada ekstremitas, hipertonisitas otot, pernafasan shallow(dangkal) dengan pause, bradicardia, tetany, pH urine >7, level HCO3 plasma >26 mEq/L, pH plasma > 7,45. Base excess > 2 mEq/L dihubungkan dengan hipokalemia dan kemungkinan retensi CO2
  • monitor kemungkinan penyebab kelebihan HCO3 misalnya muntah, gastric suction, hiperaldosteronism, terapi diuretic, hipocloremia dan kelebihan mencerna HCO3 oral
  • monitor tanda dan gejala kekurangan asam karbonat dan respiratory alkalosis: seringkali menarik nafas panjang dan menguap, tetany, paresthesia, kedutan atau pergerakan otot yang tak terkendali, palpitasi, kesemutan, dan mati rasa, pusing, penglihatan kabur, diaphoresis, mulut kering, kejang, pH >7,45, PaCO2 <35 mmHg dihubungkan dengan hipercloremia dan kemungkinan kekurangan HCO3
  • monitor kemungkinan penyebab deficit kekurangan asam karbonat dan dihubungan dengan hiperventilasi, misalnya nyeri, lesi system saraf pusat, demam, dan ventilasi mekanik
  • sedasi pasien untuk mengurangi hiperventilasi
  • berikan medikasi nyeri dan penanganan demam
  • berikan larutan chloride parenteral untuk mengurangi HCO3 sementara mengkoreksi respiratory alkalosis
  • monitor tanda dan gejala kelebihan asam karbonat dan respiratory acidosis: tremor pada tangan dengan ekstensi lengan, konfusi/ bingung, drowsiness (mengantuk) yang berkembang menjadi coma, sakit kepala, respons verbal yang melambat, mual, muntah, tachycardia, ekstremitas hangat dan berkeringat, level pH<7,35 , PaCO2 >45 mEq/L dihubungkan dengan hipochloremia, dan kemungkinan kelebihan HCO3
  • monitor kemungkinan penyebab kelebihan asam karbonat dan respiratory acidosis misalnya obstruksi jalan nafas, depresi ventilasi, depresi system saraf pusat, penyakit neurologis, penyakit paru kronis, penyakit musculoskletal, trauma dada, infeksi, ARDS, gagal jantung, dan penggunaan obat yang menekan pernafasan.
  • Berikan agen anti mikroba dan bronkodilator
  • Berikan oksigen aliran rendah dan monitor tanda narcosis CO2 pada kasus hipercapnia kronis

Fluid/ electrolyte management

  • Monitor kadar electrolit serum yang abnormal
  • Dapatkan sampel darah untuk mengetahui gangguan cairan dan elektrolit; hematocrit, BUN, protein, sodium, dan potassium
  • Timbang berat badan pasien tiap hari dan monitor kecenderungannya

DIAGNOSA KEPERAWATAN: RESIKO SYOK

NIC: shock management

  • Monitor TTV, tekanan darah ortostatik, status mental dan urine output
  • Monitor nilai laboratorium sebagai bukti terjadinya perfusi jaringan yang inadekuat (misalnya peningkatan kadar asam laktat, penurunan pH arteri)
  • Berikan cairan IV kristaloid sesuai dengan kebutuhan (NaCl 0,9%; RL; D5%W)
  • Berikan medikasi vasoaktif
  • Berikan terapi oksigen dan ventilasi mekanik
  • Monitor trend hemodinamik
  • Monitor frekuensi jantung fetal (bradikardia bila HR <110 kali/menit) atau (takikardia  bila HR >160 kali per menit) berlangsung lebih lama dari 10 menit
  • Ambil sampel darah untuk pemeriksaan AGD dan monitor oksigenasi jaringan
  • Dapatkan patensi akses vena
  • Berikan cairan untuk mempertahankan tekanan daarah atau cardiac output
  • Monitor penentu pengiriman oksigen ke jaringan (SaPO2, level Hb, cardiac output)
  • Catat bila terjadi bradicardia atau penurunan tekanan darah, atau abnormalitas tekanan arteri sistemik yang rendah misalnya pucat, cyanosis atau diaphoresis
  • Monitor tanda dan gejala gagal nafas (rendahnya PaO2, peningkatan PCO2, kelumpuhan otot pernafasan)
  • Monitor kadar glukosa darah dan tangani bila ada abnormalitas
  • Monitor koagulasi dan complete blood count dengan WBC differential
  • Monitor status cairan meliputi intake dan output
  • Monitor fungsi ginjal (nilai BUN dan creatinin)
  • Lakukan pemasangan kateter urinaria
  • Lakukan pemasangan NGT dan monitor residu lambung
  • Atur posisi pasien untuk mengoptimalkan perfusi
  • Berikan dukungan emosional kepada keluarga
  • Berikan harapan yang realistic kepada keluarga

 

NIC: shock management: cardiac

  • Auskultasi suara paru untuk menentukan adanya crackles dan suara nafas tambahan lainnya
  • Catat tanda dan gejala penurunan cardiac output
  • Monitor gejala inadekuatnya perfusi arteri koronaria (misalnya perubahan gelombang ST pada EKG atau angina)
  • Monitor nilai koagulasi (PT, PTT,fibrinogen, trombosit)
  • Pertahanankan keseimbangan cairan dengan memberikan cairan dan diuretic
  • Berikan obat inotropic positif atau kontraktilitas
  • Tingkatkan preload yang optimal dengan memperbaiki kontraktilitas ketika meminimalkan gagal jantung (memberikan nitrogliserin)
  • Tingkatkan penurunan afterload (memberikan vasodilator atau intraaortic balloon pumping)
  • Tingkatkan perfusi arteri koronaria (dengan mempertahankan MAP >60 mmHg dan mengontrol takikardia)

 

NIC: shock management: vasogenic

  • Lakukan perawatan luka untuk mencegah infeksi dan meningkatkan penyembuhan
  • Berikan antibiotic sesuai jadwal
  • Berikan antihistamin sesuai instruksi
  • Berikan epinefrin pada keadaan emergensi bila terjadi anafilaksis
  • Berikan  obat anti-inflammatory sesuai instruksi
  • Hilangkan stimulus yang menyebabkan reaksi neurogenic
  • Tangani hipertermia dengan obat antipiretik, mattress pendingin atau sponge bath
  • Cegah dan control menggigil dengan pemberian obat dan menutup ekstremitas

 

NIC: management shock : volume

  • Monitor tanda dan gejala adanya perdarahan yang persisten
  • Catat nilai Hb dan HT sebelum dan sesudah kehilangan darah
  • Berikan produk darah sesuai instruksi (platelet or fresh frozen plasma)
  • Cegah kehilangan darah dengan menekan sisi perdarahan

 

NIC : shock prevention

  • Catat adanya memar, petekia dan kondisi membrane mukosa
  • Catat warna, jumlah, dan frekuensi bab, muntah dan residu lambung
  • Tes urine untuk menentukan adanya glukosa, darah atau protein
  • Monitor adanya nyeri abdomen dan girth
  • Monitor tanda dan gejala asites
  • Monitor response awal kehilangan cairan: peningkatan HR, penurunan TD, hipotensi ortostatik, penurunan urine output, tekanan nadi yang sempit, penurunan capillary refill, kulit pucat dan dingin dan diaphoresis
  • Monitor tanda awal dari shock cardiogenik: jumlah urine output dan cardiac output yang semakin berkurang, peningkatan SVR dan PCWP, crackles di paru, suara jantung S3 dan S4, takikardia
  • Monitor tanda awal reaksi alergi: wheezing, hoarseness (suara nafas kasar dan terengah-engah), dyspnea, gatal, angiodema, merasa tidak enak pada saluran pencernaan, kecemasan dan gelisah
  • Monitor tanda awal shock septic: kulit hangat, kering, mengkilat, peningkatan kardiak output dan suhu
  • Pertahankan patensi jalan nafas
  • Berikan agent antiaritmia
  • Berikan diuretic sesuai instruksi
  • Berikan bronchodilator bila perlu