Category Archives: LAPORAN PENDAHULUAN

LUKA TEMBAK (CORPUS ALIENUM)

Luka Tembak

Harus selalu ada di dalam benak kita bahwa saat tembakan terjadi, dilepaskan 3 substansi berbeda dari laras senjata. Yaitu anak peluru, bubuk mesiu yang tidak terbakar, dan gas. Gas tersebut dihasilkan dari pembakaran bubuk mesiu yang memberikan tekanan pada anak peluru untuk terlontar keluar dari senjata. Proses tersebut akan menghasilkan jelaga. Ada bagian yang berbentuk keras seperti isi pensil untuk menyelimuti bubuk mesiu. Sebenarnya tidak semua bubuk mesiu akan terbakar; sejumlah kecil tetap tidak terbakar, dan sebagian besar lainnya diledakkan keluar dari lubang senjta sebagai bubuk, yang masing-masing memiliki kecepatan inisial sama dengan anak peluru atau misil lain. Massa materi yang terlontar dari laras pada saat penembakan dapat menjadi patokan jarak yang ditempuhnya. Gas, yang bersamanya juga terkandung jelaga, sangat jelas dan dapat melalui jarak yang sangat pendek yang diukur dengan satuan inch. Bubuk mesiu yang tidak terbakar, dengan massa yang lebih besar, dapat terlontar lebih jauh. Tergantung kepada tipe bubuknya, kemampuan bubuk mesiu untuk terlontar bervariasi antara 2-6 kaki (0,6-2 m). Makin berat anak peluru tentu saja membuatnya terlontar lebih jauh menuju target yang ditentukan atau tidak ditentukan.

Meskipun ada beberapa penyebab trauma balistik tergantung dari situasi mana mereka terjadi , prioritas bagi dokter adalah meyakinkan kemungkinan pasien bertahan hidup berdasarkan kemungkina kerusakan yang diakibatkan masuknye peluru- apakah peluru menabrak tulang atau menhancurkan tulang dan bila memecahkan tulang atau pecahannya menusuk organ vital atau merusak medulla spinalis pasien.

Luka tembak merupakan luka puncture yang tidak bisa diprediksikan yang menyebabkan kerusakan jaringan yang mayor. 3 faktor bekerjasama dalam menentukan derajat luka tembakan.

  1. Lokasi injury
  2. Size/ ukuran  projectile
  3. kecepatan projectile

Arti Klinis Luka Tembak

Dalam praktek banyak terdapat hal tentang luka tembak masuk pada tubuh manusia. Seperti kita ketahui kulit terdiri dari lapisan epidermis, dermis dan subkutis. Jika dilihat dari elastisitasnya, epidermis kurang elastis bila dibandingkan dengan dermis. Bila sebutir peluru menembus tubuh, maka cacat pada epidermis lebih luas dari pada dermis. Diameter luka pada epidermis kurang lebih sama dengan diameter anak peluru, sedangkan diameter luka pada dermis lebih kecil. Keadaan tersebut dikenal sebagai kelim memar (contusio ring).

Contusio ring ini didapatkan pada luka tembak masuk dan luasnya tergantung pada arah peluru pada kulit. Peluru yang masuk tegak lurus, maka contusio ringnya akan besar, sedangkan peluru yang masuknya miring, contusio ringnya akan lebih lebar dibagian dimana peluru membentuk mulut yang terkecil pada kulit.

Peluru juga mengandung lemak pembersih senjata. Lemak ini juga akan memberi gambaran pada luka tembak berupa kelim lemak yang berupa pita hitam, tetapi kelim lemak ini tidak selalu terdapat misalnya pada senjata yang jarang dibersihkan. Pada waktu senjata ditembakkan, maka yang keluar dari laras senjata api adalah:

a. Api

b. Mesiu yang sama sekali terbakar (jelaga, roetneerslag)

c. Mesiu yang hanya sebagian saja yang terbakar

d. Mesiu yang tidak terbakar

e. Kotoran minyak senjata, karatan dan lain sebagainya

f. Anak pelurunya sendiri

Jarak Tembakan

Efek gas, bubuk mesiu, dan anak peluru terhadap target dapat digunakan dalam keilmuan forensik untuk memperkirakan jarak target dari tembakan dilepaskan. Perkiraan tersebut memiliki kepentingan sebagai berikut: untuk membuktikan atau menyangkal tuntutan; untuk menyatakan atau menyingkirkan kemungkinan bunuh diri; membantu menilai ciri alami luka akibat kecelakaan. Meski kisaran jarak tembak tidak dapat dinilai dengan ketajaman absolut, luka tembak dapat diklasifikasikan sebagai luka tembak jarak dekat, sedang, dan jauh. Seperti yang tertera pada tabel 1. Perlu dicatat bahwa ciri-ciri yang terdapat pada tabel tersebut disebabkan oleh senapan dan pistol, termasuk juga revolver dan pistol otomatis.

Senjata api adalah senjata yang dengan menggunakan tenaga hasil peledakan mesiu, dapat melontarkan anak peluru dengan kecepatan tinggi. Dalam kasus criminal senjata api yang biasa dipergunakan adalah senjata genggam beralur yang dibedakan atas :

  1. Senjata api dengan alur ke kiri

Senjata tipe COLT, caliber 0.36, 0.38 dan caliber 0.45. anak peluru dari senjata api ini memiliki goresan dan alur yang memutarke kiri bila dilihat dari bagian basis anak peluru.

  1. Senjata api dengan alur ke kanan.

Senjata tipe SMITH dan WESON (SW), dengan caliber 0.22, 0.36, 0.38, 0.45, dan 0.46. anak peluru memiliki cirri terdapatnya goresan dan alur yang memutar ke kanan bila dilihat dari bagian basis anak peluru.

Keparahan luka tembak akibat anak peluru tergantung pada :

  1. Besar dan bentuk anak peluru
  2. Balistik (kecepatan,energy kinetic, stabilitas anak peluru)
  3. Kerapuhan anak peluru
  4. Kepadatan jaringan sasaran
  5. Vurnerabilitas jaringan sasaran

Klasifikasi Luka Tembak

Luka tembak diklasifikasikan menjadi):

  1. Luka tembak masuk

Dalam praktek banyak terdapat hal tentang luka tembak masuk pada tubuh manusia. Seperti kita ketahui kulit terdiri dari lapisan epidermis, dermis, dan subkutis. Jika dilihat dari elastisitasnya, epidermis kurang elastic bila dibandingkan dengan dermis. Bila sebutir peluru menembus tubuh, maka cacat pada epidermis lebih luas daripada dermis. Diameter luka pada epidermis kurang lebih sama dengan diameter anak peluru, sedangkan diameter luka pada dermis lebih kecil. Keadaan tersebut dikenal sebagai kelim memar (contusion ring). Pada luka tembak masuk, selain anak peluru, komponen lain yang terdapat pada proses tembakan juga berperan dalam membentuk cirri-ciri luka tembak. Berdasarkan ciri2 tersebut luka tembak masuk dibedakan dalam  :

  1. Luka tembak masuk (LTM) jarak jauh, dibentuk oleh komponen anak peluru. Luka berbentuk lubang dengan kelim lecet dan kelim kesat pada dindingnya. Pada luka tembak masuk jarak jauh ini, yang mengenai sasaran hanyalah anak peluru saja. Sedangkan partikel lainnya tidak didapatkan. Pada luka tembak jarak jauh ini hanya ditemukan luka bersih dengan contusio ring. Pada arah tembakan tegak lurus permukaan sasaran (tangensial) bentuk contusio ringnya konsentris, bundar. Sedangkan pada tembakan miring bentuk contusio ringnya oval. Terdapat beberapa karakteristik luka yang dapat dinilai. Umumnya luka berbentuk sirkular atau mendekati sirkular.Tepi luka compang-camping. Jika anak peluru berjalan dengan gaya non-perpendikular maka tepi compang-camping tersebut akan melebar pada salah satu sisi. Pemeriksaan ini berguna untuk menentukan arah anak peluru. Luka tembak pada jaringan lunak sukar dibedakan antara inshoot dan outshoot, oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan mikroskopis, untuk mencari adanya pigmen mesiu, jelaga, minyak senjata atau adanya serat pakaian yang ikut masuk kedalam luka. Pada luka tembak masuk jarak jauh memberi arti yang besar terhadap pengusutan perkara. Hal ini karena luka jenis ini menyingkirkan kemungkinan penembakan terhadap diri sendiri, baik sengaja tau tidak. Terdapat 4 pengecualian, yaitu (1) Senjata telah di set sedemikian rupa sehingga dapat di tembakkan sendiri oleh korban dari jarak jauh; (2) kesalahan hasil pemeriksaan karena bentuk luka tembak tempel yang mirip luka tembak jarak jauh; (3) Kesulitan interpretasi karena adanya pakaian yang menghalangi jelaga atau bubuk mesiu mencapai kulit; dan (4) Jelaga atau bubuk mesiu telah tersingkir. Hal tersebut terjadi bila tidak ada pengetahuan pemeriksa dan dapat berakibat serius terhadap penyelidikan.
  2. LTM jarak dekat,, dibentuk oleh komponen anak peluru dan butir-butir mesiu yang tidak habis terbakar dan jelaga. Luka berupa lubang dan kelim lecet, kelim kesat, kelim tattoo dan atau kelim jelaga. Tanda luka tembak dengan jarak senjata ke kulit hanya beberapa inch adalah adanya kelim jelaga disekitar tempat masuk anak peluru. Luasnya kelim jelaga tergantung kepada jumlah gas yang dihasilkan, luasnya bubuk mesiu yang terbakar, jumlah grafit yang dipakai untuk menyelimuti bubuk mesiu. Pada luka tembak jarak dekat, bubuk mesiu bebas dapat ditemukan didalam atau di sekitar tepi luka dan disepanjang saluran luka. ”kelim tato” yang biasa tampak pada luka jarak sedang, tidak tampak pada luka jarak pendek kemungkina karena efek penapisan oleh jelaga. Pada luka tembak jarak dekat, sejumlah gas yang dilepaskan membakar kulit secara langsung. Area disekitarnya yang ikut terbakar dapat terlihat. Terbakarnya rambut pada area tersebut dapat saja terjadi, namun jarang diperhatikan karena sifat rambut terbakar yang rapuh sehingga patah dan mudah diterbangkan sehingga tidak ditemukan kembali saat dilakukan pemeriksaan. Rambut terbakar dapat ditemukan pada luka yang disebabkan senjata apapun. Pada umumnya luka tembak masuk jarak dekat ini disebabkan oleh peristiwa pembunuhan, sedangkan untuk bunuh diri biasanya ditemukan tanda-tanda schot hand. Jarak dekat disini diartikan tembakan dari suatu jarak dimana pada sekitar luka tembak masuk masih didapatkan sisa-sisa mesiu yang habis terbakar. Jarak ini tergantung: Jenis senjata, laras panjang atau pendek, Jenis mesiu, mesiu hitam atau smokeless.
    1. LTM jarak sangat dekat, dibentuk oleh komponen anak peluru, butir mesiu, jelaga dan panas/ api. Luka seperti LTM jarak dekat dengan kelim api di tepi lubangnya.
    2. LTM temple (kontak), dibentuk oleh seluruh komponen tersebut (yang akan masuk seluruhnya atau sebagian kedalam saluran luka) da jejas laras. Saluran luka akan berwarna hitam dan jejas laras akan tampak mengelilingi di luar luka tembak massuk sebagai luka lecet dan luka tekan. Terdapat 3 faktor yang mempengaruhi bentuk luka yaitu hasil kombinasi antara gas dan anak peluru: (1) sejumlah gas yang diproduksi oleh pembakaran bubuk mesiu; (2) efektivitas pelindung antara kulit dan anak peluru; dan (3) ada tidaknya tulang dibawah jaringan yang terkena tembakan. Faktor pertama, jumlah gas yang  diproduksi oleh bubuk mesiu yang terbakar memilik hubungan dengan kecepatan melontar senjata. Secara jelas dapat dikatakan dengan meningkatkan kecepatan melontar berarti juga meningkatkan kecepatan anak peluru. Meningkatnya jumlah gas yang diproduksi merupakan suatu prinsip untuk meningkatkan dorongan terhadap anak peluru. Faktor kedua yang berpengaruh terhadap efektifitas pelindung antara kulit dan anak peluru. Makin efisien pelindung tersebut makin banyak gas yang gagal ditiupkan di sekitar moncong senjata sehingga makin banyak gas yang dapat ditemukan di jaringan tubuh. Faktor terakhir adalah keberadaan lapisan tulang dalam jarak yang dekat di bawah kulit yang dapat dibuktikan menjadi pembatas terhadap penetrasi yang masif dan ekspansi gas menuju jaringan yang lebih dalam.

Pada umumnya luka tembak masuk kontak adalah merupakan perbuatan bunuh diri. Cara yang biasa dilakukan:

– Ujung laras ditempelkan pada kulit dengan satu tangan menarik alat penarik
senjata.
– Adakalanya tangan yang lain memegang laras supaya tidak bergerak dan tidak miring.

Sasarannya:

a. Daerah temporal

b. Dahi sampai occiput

c. Dalam mulut, telinga, wajah dibawah dagu dengan arah yang menuju otak.

Luka pada kulit tidak bulat, tetapi berbentuk bintang dan sering ditemukan cetakan/jejas ujung laras daun mata pejera. Terjadinya luka berbentuk bintang disebabkan karena ujung laras ditempelkan keras pada kulit, maka seluruh gas masuk kedalam dan akan keluar melalui lubang anak peluru. Desakan keluar ini menembakkan cetakan laras dan robeknya kulit. Bila korban menggunakan senjata api dengan picu, maka picu akan menimbulkan luka lecet pada kulit antara ibu jari dan jari telunjuk. Luka lecet ini dinamakan schot hand.
Pada tembakan tempel di kepala, sisa mesiu yang ikut menembus kulit, dapat dicari antara kulit dengan tulang kepala (tabula eksterna), dan antara tulang kepala dengan selaput otak keras (tabula interna)

Keterangan :

  1. Kelim lecet : bagian yang kehilangan kulit ari yang mengelilingi lubang akibat anak peluru yang menembus kulit
  2. Kelim kesat : usapan zat yang melekat pada anak peluru (pelumas, jelaga dan elemen mesiu) pada tepi lubang
  3. Kelim tattoo : butir-butir mesiu yang tidak habis terbakar yang tertanam pada kulit dan disekitar kelim lecet
  4. Kelim jelaga : penampilan jelaga/asap pada permukaan kulit disekitar lubang luka tidak masuk
  5. Kelim api: daerah hiperemi atau jaringan yang terbakar yang terletak tepat di tepi lubang luka.

 

  1. Luka tembak keluar

Luka tembak keluar (LTK): luka tembak yang terjadi akibat peluru meninggalkan tubuh korban. Umunya LTK lebih besar dari LTM akibat deformitas anak peluru, bergoyangnya anak peluru, dan ikutnya jaringan tulang yang pecah keluar dari LTK. LTK dapat lebih kecil dari LTM bila luka tembak merupakan luka tembak temple atau kecepatan peluru sewaktu akan menembus keluar berkurang atau terdapatnya benda yang menekan kulit pada tempat peluru akan keluar. Bentuk LTK tidak khas, tidak beraturan dan tidak memiliki kelim. Luka tembak keluar ini ialah bahwa setelah peluru membuat luka tembak masuk dan saluran luka tembakan maka akhirnya peluru akan mengenai kulit lagi dari sebelah dalam dan kulit terdorong ke luar. Kalau batas kekenyalan kulit dilampaui, maka kulit dari dalam menjadi robek dan akhirnya timbul suatu lubang luka baru lagi, dan luka baru inilah yang dinamakan luka tembak keluar. Luka tembak keluar mempunyai ciri khusus yang sekaligus merupakan perbedaan pokok dengan luka tembak masuk; ciri tersebut adalah : tidak adanya kelim lecet pada luka tembak keluar, dengan tidak adanya kelim lecet, kelim-kelim lain juga tentu tidak ditemukan. Ciri lain dari luka tembak keluar yang dapat dikatakan agak khas, oleh karena hampir semua lembak keluar memilki ciri ini, adalah : luka tembak keluar pada umumnya lebih besar dari luka tembak masuk. Jika sebuah peluru setelah membuat lubang luka tembakan masuk dan mengenai tulang (benda keras), maka bentuk dari pada peluru tadi menjadi berubah. Tulang-tulang yang kena peluru tadi akan menjadi patah, pecah atau kadang-kadang remuk. Akibatnya waktu peluru menembus terus dan membuat lubang luka tembak keluar, tidak hanya peluru yang berubah bentuknya, tapi juga diikuti oleh pecahan-pecahan tulang tadi oleh karena ikut terlempar karena dorongan dari peluru. Tulang-tulang inipun kadang-kadang mempunyai kekuatan menembus juga. Kejadian inilah yang mengakibatkan luka tembakan keluar yang besar dan lebar, sedangkan bentuknya tidak tertentu. Sering kali besar luka tembak keluar berlipat ganda dari pada besarnya luka tembakan masuk. Misalnya saja luka tembakan masuk beserta contusio ring sebesar kira-kira 8 mm dan luka tembakan keluar sebesar uang logam (seringgit). Berdasarkan ukurannya maka ada beberapa kemungkinan, yaitu: Bila luka tembak keluar ukurannya lebih besar dari luka tembak masuk, maka biasanya sebelum keluar anak peluru telah mengenai tulang hingga berpecahan dan beberapa serpihannya ikut keluar. Serpihan tulang ini bisa menjadi peluru baru yang membuat luka keluar menjadi lebih lebar.Bila luka tembak keluar ukurannya sama dengan luka tembak masuk, maka hal ini didapatkan bila anak peluru hanya mengenai jaringan lunak tubuh dan daya tembus waktu keluar dari kulit masih cukup besar.

Perbedaan antara luka tembak masuk dengan luka tembak keluar:

Luka tembak masuk

Luka tembak keluar

1. Ukurannya kucil, karena peluru menembus kulit seperti bor dengan kecepatan tinggi

Ukurannya lebih besar dan lebih tidak teratur dibandingkan luka tembak masuk, karena kecepatan peluru berkurang sehingga menyebabkan robekan jaringan

2. Pinggiran luka melekuk kearah dalam karena peluru menembus kulit dari luar

Pinggiran luka melekuk keluar karena peluru melekuk keluar

3. Pinggiran luka mengalami abrasi

Pinggiran luka tidak mengalami abrasi

4. Bisa tampak kelim lemak

Tidak terdapat kelim lemak

5. Pakaian masuk ke dalam luka, dibawa oleh peluru yang masuk

Tidak ada

6. Pada luka bisa tampak hitam, terbakar, kelim tato, atau jelaga

Tidak ada

7. Pada tulang tengkorak, pinggiran luka bagus bentuknya

Tampak seperti gambaran mirip kerucut

8. Bisa tampak warna merah terang akibat adanya zat karbon monoksida

Tidak ada

9. Disekitar luka terdapat kelim ekimosis

Tidak ada

10. Perdarahan hanya sedikit

Perdarahan lebih banyak

11. Pemeriksaan radiologi atau analisa aktivitas netron mengungkapkan adanya lingkaran timah atau zat besi di sekitar luka

Tidak ada

 

Klasifikasi berdasarkan range of fire. Luka tembak diklasifikasikan sebagai berikut :

  1. Contact
  2. Intermediate range
  3. Distant range/ jarak jauh
  4. Hanya berada dibawah kulit dan  berada di tempat tertentu dimana area yang tertekan peluru mengakibatkan pasien sangat nyeri saat pasien duduk atau berbaring.
  5.  bulging  terlihat dibawah kulit dan menyebabkan dsistress dari segi kosmetik.
  6. Pada ruang persendian
  7. Pada bola mata.
  8. Dalam saluran pembuluh darah sehingga menyebabkan  ischaemia  atauy dengan resiko terjadinya emboli pada jantung, paru atau pembuluh darah perifer.
  9. Meberikan pengaruh yang buruk pada suatu saraf atau akar sarak dan menyebabkan nyeri.
  10. Pembentukan abces terlokalisiri (biasanya disebabkan oleh kotoran atau bekuan fragmen  pada saat peluru masuk ).
  11. Memerlukan investigasi forensic dan passion dan ahli bedah dalam persetujuan penuh bahwa removal tidak akan menyebabkan peningkatan nyeri, penderitaan, komplikasi atau injury an keduanya setuju untuk dilakukan removal.
  12. Level lead meningkat, biasanya pada anak yang terjadi beberapa bulan setelah injury (sangat jarang)

Indikasi pengangkatan peluru

Cara Pengutaraan Jarak Tembak Dalam Visum et Repertum

Bila pada tubuh korban terdapat luka tembak masuk dan tampak jelas adanya jejas laras, kelim api, kelim jelaga atau tattoo; maka perkiraan atau penentuan jarak tembak tidak sulit. Kesulitan baru timbul bila tidak ada kelim-kelim tersebut selain kelim lecet.

· Bila ada kelim jelaga, berarti korban ditembak dari jarak dekat, maksimal 30 cm.

· Bila ada kelim tattoo, berarti korban ditembak dari jarak dekat, maksimal 60 cm, dan seterusnya.

· Bila hanya ada kelim lecet, cara pengutaraannya adalah sebagai berikut: “ berdasarkan sifat lukanya luka tembak tersebut merupakan luka tembak jarak jauh “, ini mengandung arti:

1. Memang korban ditembak dari jarak jauh, yang berarti diluar jangkauan atau jarak tempuh butir-butir mesiu yang tidak terbakar atau sebagian terbakar.

2. Korban ditembak dari jarak dekat atau sangat dekat, akan tetapi antara korban dengan moncong senjata ada penghalang; seperti bantal dan lain sebagainya.

Bila ada kelim api, berarti korban ditembak dari jarak yang sangat dekat sekali, yaitu maksimal 15 cm (Idris, 1997).

Menurut hadikusumo (1998), luka tembak tempel bentuknya seperti bintang, dengan gambaran bundaran laras senjata api dengan tambahan gambaranvizierkorrel (pejera, foresight). Akibat panasnya mulut laras. Bila larasnya menempel pada kulit, gas peluru ikut masuk ke dalam luka, dan berusaha menjebol keluar lagi lewat jaringan disekitar luka. Sementara luka tembak jarak dekat ada sisa mesiu yang menempel pada daerah sekitar luka. Gambaran mesiu ini tergantung jenis senjata dan panjang laras. Mesiu hitam lebih jauh jangkauannya dari pada mesiu tanpa asap. Sedangkan luka tembak jarak jauh, luka bersih dengan cincin kontusio, pada arah tembakan tegak lurus permukaan sasaran bentuk cincin kontusionya konsentris, bundar.

Pemeriksaan Khusus Pada Luka Tembak

Pada beberapa keadaan, pemeriksaan terhadap luka tembak masuk sering dipersulit oleh adanya pengotoran oleh darah, sehingga pemeriksaan tidak dapat dilakukan dengan baik, akibat penafsiran atau kesimpulan mungkin sekali tidak tepat.

Untuk menghadapi penyulit pada pemeriksaan tersebut dapat dilakukan prosedur sebagai berikut:

  1. Luka tembak dibersihkan dengan hidrogen perokside (3% by volume)
  2. Setelah 2-3 menit luka tersebut dicuci dengan air, untuk membersihkan busa yang terjadi dan membersihkan darah,
  3. Dengan pemberian hidrogen perokside tadi, luka tembak akan bersih, dan tampak jelas, sehingga diskripsi dari luka dapat dilakukan dengan akurat.

 

Selain secara makroskopik, yaitu dengan perangai yang karakteristik pada luka tembak masuk, tidak jarang diperlukan pemeriksaan khusus untuk menentukan secara pasti bahwa luka tersebut luka tembak masuk; ini disebabkan oleh karena tidak selamanya luka tembak masuk memperlihatkan ciri-ciri yang jelas. Adapun pemeriksaan khusus yang dimaksud adalah: pemeriksaan mikroskopik, pemeriksaan kimiawi, dan pemeriksaan radiologik.

Pemeriksaan Mikroskopik

Perubahan yang tampak diakibatkan oleh dua faktor, yaitu ;trauma mekanis dan termis,

Luka tembak tempel dan luka tembak jarak dekat;

1. Kompresi ephitel,di sekitar luka tampak epithel yang normal dan yang mengalami kompresi,elongasi,dan menjadi pipihnya sel-sel epidermal serta elongasi dari inti sel,

2. Distorsi dari sel epidermis di tepi luka yang dapat bercampur dengan butir-butir mesiu.

3. Epitel mengalami nekrose koagulatif,epitel sembab,vakuolisasi sel-sel basal,

4. Akibat panas, jaringan kolagen menyatu dengan pewarnaan HE, akan lebih banyak mengambil warna biru (basofilik staining)

5. Tampak perdarahan yang masih baru dalam epidermis (kelainan ini paling dominan), dan adanyabutir-butir mesiu

6. Sel-sel pada dermis intinya mengkerut, vakuolisasi dan pignotik

7. Butir-butir mesiu tampak sebagai benda tidak beraturan, berwarna hitam atau hitam kecoklatan

8. Pada luka tembak tempel “hard contact” permukaan kulit sekitar luka tidak terdapat butir-butir mesiu atau hanya sedikit sekali, butir-butir mesiu akan tampak banyak dilapisan bawahnya, khususnya disepanjang tepi saluran luka

9. Pada luka tembak tempel “soft contact” butir-butir mesiu terdapat pada kulit dan jaringan dibawah kulit.

10.Pada luka tembak jarak dekat, butir-butir mesiu terutama terdapat pada permukaan kulit, hanya sedikit yang ada pada lapisan-lapisan kulit

Pemeriksaan Kimiawi

  1. Pada “black gun powder” dapat ditemukan kalium, karbon, nitrit, nitrat, sulfis, sulfat, karbonat, tiosianat dan tiosulfat.
  2. Pada “smokeles gun powder” dapat ditemukan nitrit dan selulosa nitrat.
  3. Pada senjata api yang modern, unsur kimia yang dapat ditemukan ialah timah, barium, antimon, dan merkuri.
  4. Unsur-unsur kimia yang berasal dari laras senjata dan dari peluru sendiri dapat di temukan ialah timah, antimon, nikel, tembaga, bismut perak dan thalium
  5. Pemeriksaan atas unsur-unsur tersebut dapat dilakukan terhadap pakaian, didalam atau di sekitar luka,
  6. Pada pelaku penembakan, unsur-unsur tersebut dapat dideteksi pada tangan yang menggenggam senjata.

Pemeriksaan dengan Sinar X

Pemeriksaan secara radiologik dengan sinar X ini pada umumnya untuk memudahkan dalam mengetahui letak peluru dalam tubuh korban, demikian pula bila ada partikel-partikel yang tertinggal.

  1. Pada “tanden bullet injury” dapat ditemukan dua peluru walaupun luka tembak masuknya hanya satu.
  2. Bila pada tubuh korban tampak banyak pellet tersebar, maka dapat dipastikan bahwa korban ditembak dengan senjata jenis “shoot gun” ,yang tidak beralur, dimana dalam satu peluru terdiri dari berpuluh pellet.
  3. Bila pada tubuh korban tampak satu peluru, maka korban ditembak oleh senjata jenis rifled.
  4. Pada keadaan dimana tubuh korban telah membusuk lanjut atau telah rusak sedemikian rupa, sehingga pemeriksaan sulit, maka dengan pemeriksaan radiologi ini akan dengan mudah menentukan kasusnya, yaitu dengan ditemukannya anak peluru pada foto rongent (Idris, 1997).

 

Pramono (1996) menyatakan luka tembak masuk dilukis dalam keadaan asli atau dibuat foto. Pada luka tembak jarak dekat dibuat percobaan parafin, yang kegunaannya untuk menentukan sisa mesiu pada tangan penembak atau sisa-sisa mesiu sekitar luka tembak untuk jarak dekat.

Luka Tembak Oleh Senjata Api Yang Tidak Beralur

Luka tembak masuk yang disebabkan oleh senjata api yang tidak mempunyai alur (entrance shootgun wounds) mempunyai ciri yang berbeda bila dibandingkan dengan luka tembak yang berasal dari senjata yang beralur.

Komponen yang memberikan ciri luka tembak masuk, ialah ;

  1. Mesiu
  2. Api
  3. Asap
  4. Gas
  5. Pellet,dan
  6. Sumbat anak peluru(wad)

Kaliber senjata, ukuran dan jumlah pellet serta derajat penyempitan laras merupakan faktor-faktor yang menentukan sifat luka tembak, jarak tembak tembak tentunya turut berpengaruh pula, jarak tembak menentukan jenis luka yang terjadi.

Pemakaian senjata api untuk maksud membunuh atau melukai membawa implikasi yang luas, tidak jarang menimbulkan keresahan dan kesulitan tersendiri bagi mereka yang terlibat. Di dalam menghadapi kasus kriminal yang melibatkan pemakaian senjata api sebagai alat yang dimaksudkan untuk melukai atau mematikan seseorang, maka dokter sebagai orang yang melakukan pemeriksaan, khususnya atas diri

Untuk dapat menjalankan tugas dan fungsi sebagai pemeriksa, maka dokter harus menjelaskan berbagai hal, diantaranya apakah luka tersebut memang luka tembak, yang mana luka tembak masuk dan yang mana yang keluar, jenis senjata yang dipakai, jarak tembak, arah tembakan, perkiraan posisi korban sewaktu ditembak, berapa kali korban ditembak, dan luka tembak mana yang menyebabkan kematian.1

Di dalam dunia kriminal, senjata api yang biasa dipergunakan adalah senjata genggam beralur, sedangkan senjata api dengan laras panjang dan senjata yang biasa dipakai untuk olahraga berburu yang larasnya tidak beralur jarang dipakai untuk maksud kriminal.Senjata genggam yang banyak dipergunakan untuk maksud kriminal dapat dibagi dalam 2 kelompok, dimana dasar pembagian berikut adalah arah perputaran`alur yang terdapat dalam laras senjata.

Senjata api dengan alur ke kiri

  1. Dikenal dengan senjata`api tipe COLT
  2. Kaliber senjata yang banyak dipakai: kaliber 0,36, kaliber 0,38, dan kaliber 0,45

Senjata api dengan alur ke kanan

  1. Dikenal sebagai senjata api tipe Smith & Wesson (tipe SW)
  2. Kaliber senjata yang banyak dipakai: kaliber 0,22; 0,36; 0,38; 0,45; 0,46
  3. Dapat diketahui dari anak peluru yang terdapat pada tubuh korban, yaitu adanya goresan dan alur yang memutar kearah kanan bila dilihat dari bagian basis anak peluru

Dalam memberikan pendapat atau kesimpulan dalam visum et repertum, tidak dibenarkan menggunakan istilah pistol atau revolver; oleh karena perkataan pistol mengandung pengertian bahwa senjatanya termasuk otomatis atau semi otomatis, sedangkan revolver berarti anak peluru berada dalam silinder yang akan memutar jika tembakan dilepaskan. Oleh karena dokter tidak melihat peristiwa penembakannya, maka yang akan disampaikan adalah; senjata api kaliber 0,38 dengan alur ke kiri dan sebagainya.

Di dalam menghadapi kasus kriminal yang melibatkan pemakaian senjata api sebagai alat yang dimaksudkan untuk melukai atau mematikan seseorang, maka dokter sebagai orang yang melakukan pemeriksaan khususnya atas diri korban, perlu secara hati-hati cermat dan teliti di dalam menafsirkan hasil yang didapatnya, oleh karena pemakaian senjata api untuk maksud membunuh atau melukai membawa implikasi yang luas, tidak jarang menimbulkan keresahan dan kesulitan tersendiri bagi mereka yang terlibat.

Untuk dapat menjelaskan tugas dan fungsi sebagai pemeriksa maka dokter harus menjelaskan berbagai hal, diantaranya : apakah luka tersebut memang luka tembak, yang mana luka tembak masuk dan yang mana yang keluar, jenis senjata yang dipakai, jarak tembak, arah tembakan, perkiraan posisi korban sewaktu ditembak, berapa kali korban ditembak dan luka tembak mana yang menyebabkan kematian.

Didalam dunia kriminal senjata api yang biasa dipergunakan adalah senjata genggam yang beralur, sedangkan senjata api dengan laras panjang dan senjata yang biasa dipakai untuk berburu yang larasnya tidak beralur jarang dipakai untuk maksud-maksud criminal. Harus selalu ada di dalam benak kita bahwa saat tembakan terjadi, dilepaskan 3 substansi berbeda dari laras senjata. Yaitu anak peluru, bubuk mesiu yang tidak terbakar, dan gas.

Teori Luka

Keparahan luka tembak ditentukan oleh dua faktor:

1. Kerusakan pada jaringan yang disebabkan oleh interaksi mekanik antara peluru dan lapisan otot/jaringan.

2. Pengaruh rongga sementara yang diakibatkan oleh peluru.

Sekali peluru menembus tubuh, pilin yang diakibatkan oleh alur pilin tidak  memadai untuk mengkompensasi bertambahnya kepadatan jaringan.

1. Peluru mulai mengoleng, atau terhuyung-huyung pada jalur proyeksinya. Olengannya adalah sudut antara jalur proyeksi dan poros membujur dari peluru.

2. Saat peluru meluncur menerobosi jaringan, olengannya bertambah. Kalau jalurnya cukup panjang, olengannya akan mencapai 90°, jadi menonjolkan sisi pembukaan yang maksimum.

3. Kalau peluru terus meluncur, maka akan terjadi putaran balik 180° dan meluncur dengan gerakan mundur.

 Sebagai tambahan pada kerusakan mekanis jaringan, peluru yang  bergerak merusak tatanan lapisan jaringan sama seperti sebuah speed-boat yang merusak ketenangan air saat meluncur di atas  danau.

1. Semakin besarn energi kinetis yang dikeluarkan oleh peluru, semakin banyak energi yang hilang, dan kerusakan tatanan jaringanpun semakin besar.

2. Jaringan terhempas dari jalur peluru yang menyebabkan terjadinya rongga sementara.

3. Rongga yang secara alamiah bersifat sementara hanya bertahan seper-5   sampai 10 ribu detik saja.

  • Sejak mulai terasa sampai pingsan, peluru melewati beberapa berangsur-angsur meliwati getaran dan kontraksi yang semakin sebelum hilang sama  sekali, meninggalkan bekas luka yang permanent.
  • Rongga sementara dapat menjadi 11 kali lebih besar dari diameter peluru.
  • Titik pelebaran maksimum rongga oleh sebuah  peluru non-fragmen, yang merusak bentuk akan terjadi bilamana peluru meluncur pada sisinya.

4.   Kerusakan paling parah pada rongga sementara terjadi pada luka tembak di kepala. Disini struktur yang tengkorak kepala yang keras hanya dapat mengurangi tekanan dengan cara meledak/pecah.

5.   Besarnya rongga sementara dan tekanan yang dihasilkan oleh terhempasnya jaringan hanya berperan kecil, kalaupun ada, peran karena luka oleh peluru pistol, karena pada kenyataannya peluru pistol  hanya memiliki energi kinetik yang relatif kecil.

6.   Hal ini berbeda dengan peluru senapan center fire yang oleh sifat dari kecepatan tingginya memiliki jumlah energi kinitik yang sangat besar. Rongga besar dan tekanan gelombang besar dapat dihasilkan yang sebenarnya dapat mengkacaukan, memecahkan, dan juga dapat merobek organ-organ yang tidak terkena secara langsung oleh peluru, tetapi itupun hanya dalam jarak yang dekat dengan jalurnya. memperlihatkan kecepatan tinggi dan energi kinetik dari aneka macam jenis amunisi.

 Ujung yang kosong dan halus dari peluru senapan cenderung merobek tubuh yang meninggalkan luka yang lebih parah dibanding dengan jika tidak sobek. Sebaliknya peluru senjata militer cenderung untuk tidak merobek tubuh. Kecuali dalam peluru M16 (5.56 x 45 mm).

Mekanisme Luka Tembak

Dengan pengecualian efek perlambatan pada luka yang disebabkan pada semua trauma mekanik seperti pukulan, tusukan, atau tendangan, terjadi karena adanya transfer energi dari luar menuju ke jaringan. Ini juga terjadi pada luka tembak. Kerusakan yang terjadi pada jaringan tergantung pada absorpsi energi kinetiknya, yang juga akan menghamburkan panas, suara serta gangguan mekanik yang lainnya.

Untuk menjamin transfer energi ke suatu jaringan, beberapa peluru dimodifikasi akan berhenti atau menurun kecepatannya sesampainya di tubuh. Anak peluru yang lunak didesain akan segera menjadi pecahan kecil saat ditembakkan. Peluru dumdum banyak digunakan pada muncung roket yang mempunyai ruang udara pada ujungnya diperuntukkan agar pada saat benturan akan terjadi pengurangan kecepatan dan terjadi transfer energi yang besar dan kerusakan jaringan yamg hebat. Ledakan peluru ini juga pernah digunakan saat usaha pembunuhan presiden Reagen. Lintasan peluru juga dapat menilai besar dan kecepatan dari energi yang diberikan pada suatu target. 

Jumlah dari energi kinetik yang terdapat pada proyektil sesuai dari masa dan kecepatan. Industri militer modern telah mengambil banyak manfaat untuk pengembangan senjata dengan dasar masa yang rendah dengan kecepatan yang tinggi sehingga menghasilkan energi kinetic yang maksimum untuk kerusakan jaringan.Rata-rata kecepatan peluru berkisar 340m/s, dimana banyak digunakan pada panah, senapan angin, serta revolver. Dari system mekanik ini akan mengakibatkan daya dorong peluru ke suatu jaringan sehingga terjadi laserasi, kerusakan sekunder terjadi kalau adanya rupture pembuluh darah atau struktur lainnya dan terjadi luka yang sedikit lebih besar dari diameter peluru.Jika kecepatan melebihi kecepatan udara, lintasan dari peluru yang menembus jaringan akan terjadi gelombang tekanan yang mengkompresi jika terjadi pada jaringan seperti otak, hati ataupun otot akan mengakibatkan kerusakan dengan adanya zona-zona disekitar luka.

Dengan adanya lesatan peluru dengan kecepatan tinggi akan membentuk rongga disebabkan gerakan sentrifugal pada peluru sampai keluar dari jaringan dan diameter rongga ini lebih besar dari diameter peluru, dan rongga ini akan mengecil sesaat setelah peluru berhenti, dengan ukuran luka tetap sama. Organ dengan konsistensi yang padat tingkat kerusakan lebih tinggi daripada yang berongga. Pada organ tubuh yang berongga seperti jantung dan kandung kencing bila terkena tembakan dan kedua organ tersebut sedang terisi penuh (jantung dalam fase diastole), maka kerusakan yang terjadi akan lebih hebat bila dibandingkan dengan jantung dalam fase systole dan kandung kencing yang kosong. Hal tersebut disebabkan karena adanya penyebaran tekanan hidrostatik ke seluruh bagian. Efek luka juga berhubungan dengan gaya gravitasi. Pada pemeriksaan harus dipikirkan adanya kerusakan sekunder seperti infark atau infeksi. 

Oleh karena terjadi gerakan rotasi dari peluru (pada senjata yang beralur atau rifle bore), terjadi gesekan antara badan peluru dengan tepi robekan sehingga terjadi kelim lecet. Bila peluru masuk ke dalam tubuh secara tegak lurus maka kelim lecet yang terbentuk akan  sama lebarnya pada setiap arah. Peluru yang masuk secara membentuk sudut atau serong akan dapat diketahui dari perangai kelim lecet. Kelim lecet yang paling lebar merupakan petunjuk bahwa peluru masuk dari arah tersebut, dengan kata lain kelim lecet yang terlebar menunjukkan arah masuknya peluru. Pada senjata yang dirawat baik, maka pada kelim lecet akan dijumpai  pewarnaan kehitaman akibat minyak pelumas, hal ini disebut kelim kesat atau kelim lemak (grease ring; grease mark).

Bila peluru masuk pada daerah dimana densitasnya rendah, maka bentuk luka yang terjadi adalah berbentuk bundar; bila jaringan di bawahnya mempunyai densitas yang besar, misalnya tulang, maka sebagian tenaga dari peluru yang disertai pula dengan gas yang terbentuk akan memantul dan mengangkat kulit di atasnya, sehingga robekan yang terjadi menjadi tidak beraturan atau berbentuk bintang.

Pemeriksaan Khusus Luka Tembak Masuk

Pada beberapa keadaan, pemeriksaan terhadap luka tembak masuk sering dipersulit oleh adanya pengotoran oleh darah, sehingga pemeriksaan tidak dapat dilakukan dengan baik, akibat penafsiran atau kesimpulan mungkin sekali tidak tepat. Untuk menghadapi penyulit pada pemeriksaan tersebut dapat dilakukan prosedur sebagai berikut: Luka tembak dibersihkan dengan hidrogen perokside (3% by volume). Setelah 2-3 menit luka tersebut dicuci dengan air, untuk membersihkan busa yang  terjadi dan membersihkan darah. Dengan pemberian hidrogen perokside tadi, luka tembak akan bersih, dan tampak jelas, sehingga diskripsi dari luka dapat dilakukan dengan akurat. Selain secara makroskopik, yaitu dengan  karakteristik pada luka tembak masuk, tidak jarang diperlukan pemeriksaan khusus untuk menentukan secara pasti bahwa luka tersebut luka tembak masuk; ini disebabkan oleh karena tidak selamanya luka tembak masuk memperlihatkan ciri-ciri yang jelas. Adapun pemeriksaan khusus yang dimaksud adalah: pemeriksaan mikroskopik, pemeriksaan kimiawi, dan pemeriksaan radiologik.

1. Pemeriksaan Kimiawi

Pada “black gun powder” dapat ditemukan kalium, karbon, nitrit, nitrat, sulfis, sulfat, karbonat, tiosianat dan tiosulfat. ,Pada “smokeles gun powder” dapat ditemukan nitrit dan selulosa nitrat. Pada senjata api yang modern, unsur kimia yang dapat ditemukan ialah timah, barium, antimon, dan merkuri.Unsur-unsur kimia yang berasal dari laras senjata dan dari peluru sendiri dapat di temukan ialah timah, antimon, nikel, tembaga, bismut perak dan thalium. Pemeriksaan atas unsur-unsur tersebut dapat dilakukan terhadap pakaian, didalam atau di sekitar luka. Pada pelaku penembakan, unsur-unsur tersebut dapat dideteksi pada tangan yang menggenggam senjata.(1)

2.Pemeriksaan dengan SinarX

Pemeriksaan secara radiologik dengan sinar-X ini pada umumnya untuk memudahkan dalam mengetahui letak peluru dalam tubuh korban, demikian pula bila ada partikel-partikel yang tertinggal. Pada tandem bullet injury dapat ditemukan dua peluru walaupun luka tembak masuknya hanya satu. Bila pada tubuh korban tampak banyak pellet tersebar, maka dapat dipastikan bahwa korban ditembak dengan senjata jenis “shoot gun” , yang tidak beralur, dimana dalam satu peluru terdiri dari berpuluh pellet. Bila pada tubuh korban tampak satu peluru, maka korban ditembak oleh senjata jenisrifled. Pada keadaan dimana tubuh korban telah membusuk lanjut atau telah rusak sedemikian rupa, sehingga pemeriksaan sulit, maka dengan pemeriksaan radiologi ini akan dengan mudah menentukan kasusnya, yaitu dengan ditemukannya anak peluru pada foto rongent.

3. Pemeriksaan Mikroskopik

Perubahan mikroskopis yang tampak diakibatkan oleh dua faktor, yaitu akibat trauma mekanis dan termis.

Luka tembak tempel dan luka tembak jarak dekat :

  1. Kompresi ephitel,di sekitar luka tampak epithel yang normal dan yang mengalami kompresi,elongasi,dan menjadi pipihnya sel-sel epidermal serta elongasi dari inti sel,
  2. Distorsi dari sel epidermis di tepi luka yang dapat bercampur dengan butir-butir mesiu.
  3. Epitel mengalami nekrose koagulatif,epitel sembab,vakuolisasi sel-sel basal,
  4. Akibat panas, jaringan kolagen menyatu dengan pewarnaan HE, akan lebih banyak mengambil warna biru (basofilik staining)
  5. Tampak perdarahan yang masih baru dalam epidermis (kelainan ini paling dominan), dan adanya butir-butir mesiu
  6. Sel-sel pada dermis intinya mengkerut, vakuolisasi dan pignotik
  7. Butir-butir mesiu tampak sebagai benda tidak beraturan, berwarna hitam atau hitam kecoklatan
  8. Pada luka tembak tempel “hard contact” permukaan kulit sekitar luka tidak terdapat butir-butir mesiu atau hanya sedikit sekali, butir-butir mesiu akan tampak banyak dilapisan bawahnya, khususnya disepanjang tepi saluran luka
  9. Pada luka tembak tempel “soft contact” butir-butir mesiu terdapat pada kulit dan jaringan dibawah kulit.
  10. Pada luka tembak jarak dekat, butir-butir mesiu terutama terdapat pada permukaan kulit, hanya sedikit yang ada pada lapisan-lapisan

Manajemen luka

Luka tembak itu sendiri tidak memerlukan intervensi selain dari antiseptic ringan dan dressing kering. Tidak memerlukan debridement dan tidak harus ditutup. Suatu antibiotic harus diberikan, terutama bila ada cedera pada tulang.

DAFTAR PUSTAKA 

1. Ezedin dkk 2009. Luka Tembak. Diakses tanggal 2 mei 2011. Available at : http://belibis-a17.com/2009/05/20/luka-tembak/

2.  Idries, A.M. Pedoman Ilmu Kedokteran Forensik.Edisi Pertama. Jakarta :

Binarupa Aksara. 1997. Hal. 131-67

3.  Windi,dkk. Traumatologi Forensik. [online November 19th 2008] .[cited 2006].

[25 screens]. Available at

http://www.freewebs.com/traumatologie2/traumatologi.htm

4.  PS, Indah, dkk. Gunshot Wound. [online November 19th 2008]. [cited 2005]. [13

screens]. Available at http://www.freewebs.com/gunshot_wound/lukatembak.htm

5.  Pounder D.J. Department of Forensic Medicine, University of Dundee, Lecture

Note, Gunshot Wounds. [online November 19th 2008]. [cited 1993]. [41 screens].

Available at http://www.dundee.ac.uk/forensicmedicine/notes/gunshot.pdf

6.  Di Maio, V.J.M. Gunshot Wounds Practical Aspects of Firearms, Ballistics, and

Forensic Techniques.Second Edition. New York : CRC Press. 1999. page. 72-140

7.  Chadha P.V. Catatan Kuliah Ilmu Forensik dan Toksikologi. Edisi V. Jakarta :

Widya Medika. 1995. Hal. 75-81

8.  Anonim. Arti Klinis Luka Tembak. [online November 19th 2008]. [cited 2007].

[9 screens]. Available at http://medlinux.blogspot.com/2007/11/arti-klinis-luka-

tembak.html

9.  Anonymous. Firearms Tutorial. [online November 21st 2008]. [cited 2008].

[1 screen]. Available at

http://library.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/GUNS/GUNINJ.html#1

10.  Anonymous. Histophatology Skin-Gunshot Wound. [online November 21st 2008].

[cited 2007]. [1screen]. Available at  http://vodpod.com/watch/138614-skin-

gunshot-wound

11.anonymous . Ballistic trauma.[online may 2nd 2011]. Available at http://en.wikipedia.org/wiki/Ballistic_trauma

12. Brohi Korim . indication for bullet removal. [online may the 2nd 2011]. [cited July 27, 2007]. Available at : http://www.trauma.org/index.php/main/article/601/

13. Brouhard Rod. How To Treat a Gunshot Wound. [online may the 2nd 2011]. [cited 2010]. Available at:

http://firstaid.about.com/od/softtissueinjuries/ht/07_gunshots.htm

14. Mansjoer dkk. 2000. Kapita selekta kedokteran. Jakarta : media Aesculapius FKUI.

 

PRE EKLAMPSIA BERAT (PEB) DAN EKLAMPSI

A. definisi

Preeclampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edema akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Eklampsia adalah preeclampsia yang disertai kejang dan atau koma yang timbul bukan akibat kelainan neurologi. Superimposed preeclampsia-eklampsia adalah timbulnya preeclampsia atau eklampsia pada pasien yang menderita hipertensi.

B. Etiologi

Sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. Sebab eklampsia belum diketahui pasti, tapi ada beberapa teori mencoba menjelaskan perkiraan etiologi dari kelainan tersebut di atas, sehingga kelainan ini sering dikenal sebagai the diseases of theory. Adapun teori-teori tersebut antara lain:

1. Peran Prostasiklin dan Tromboksan

Pada preeklampsia dan eklampsia terdapat kerusakan pada endotel vaskuler sehingga terjadi penurunan produksi prostasiklin yang pada kehamilan normal meningkat. Aktivasi trombosit menyebabkan pelepasan tromboksan dan serotonin sehingga terjadi vasospasme dan kerusakan endotel.

2. Peran Faktor Immunologis

Pre-eklampsia sering terjadi pada kehamilan pertama dan tidak timbul lagi pada kehamilan berikutnya. Hal ini dapat diterangkan bahwa pada kehamilan pertama pembentukan blocking antibodies terhadap antigen plasenta tidak sempurna, yang semakin sempurna pada kehamilan berikutnya.

3. Peran Faktor Genetik/Familial

Beberapa bukti yang menunjukkan peran faktor genetic pada kejadian

PE-E antara lain:

a. Pre-eklampsia hanya terjadi pada manusia.

b. Terdapatnya kecenderungan meningkatnya frekuensi PE-E pada anak-

anak dari ibu yang menderita PE-E.

c. Kecendrungan meningkatnya frekuensi PE-E pada anak dan cucu ibu

hamil dengan riwayat PE-E dan bukan pada ipar mereka.

4. Peran Renin Angiotensin Aldosteron System (RAAS)

 

C. Manisfestasi klinis

Diagnosis preeclampsia ditegakkan berdasarkan adanya dua dari tiga gejala, yaitu penambahan berat badan yang berlebihan, edema, hipertensi, dan proteinuria. Penambahan berat badan yang berlebihan bila terjadi kenaikan 1 kg seminggu beberapa kali. Edema terlihat sebagai peningkatan berat badan, pembengkakan kaki, jari tangan dan muka. Tekanan darah ≥ 140 mmhg atau tekanan sistolik meningkat > 30 mmHg atau tekana diastolic > 15 mmHg yang diukur setelah pasien beristirahat selama 30 menit. Tekanan diastolic pada trimester kedua yang lebih dari 85mmHg patut dicurigai sebagai bakat preeclampsia. Proteinuria bila terdapat protein sebanyak 0,3 g/l dalam air kencing 24 jam atau pemeriksaan kualitatif menunjukkan +1 atau 2; atau kadar protein ≥ 1 gt/l dalam urin yang dikeluarkan dengan kateter atau urin porsi tengah, diambil minimal 2 kali dengan jarak waktu 6 jam. Disebut preeclampsia berat bila ditemukan gejala berikut:

  • Tekanan darah sistolik ≥ 169 mmHg atau diastolic ≥ 110 mmHg
  • Proteinuria + ≥ 5 g/24 jam atau ≥3 pada tes celup
  • Oliguria (< 400 ml dalm 24 jam)
  • Sakit kepala hebat atau gangguan penglihatan
  • Edema paru atau sianosis
  • Trombositopenia
  • Pertumbuhan janin terhambat

Diagnosis eklampsia ditegakkan berdasarkan gajala-gejala preeclampsia disertai kejang atau koma. Sedangkan, bila terdapat gejala preeclampsia berat disertai salah satu atau beberapa gejala dari nyeri kepala hebat, gangguan visus, muntah-muntah, nyeri epigastrium, dan kenaikan tekanan darah yang progresif, dikatakan pasien tersebut menderita impending preeclampsia. Impending preeclampsia ditangani sebagai kasus eklampsia.

D. patofisiologi

Pada pre eklampsia terdapat penurunan plasma dalam sirkulasi dan terjadi peningkatan hematokrit. Perubahan ini menyebabkan penurunan perfusi ke organ , termasuk ke utero plasental fatal unit. Vasospasme merupakan dasar dari timbulnya proses pre eklampsia. Konstriksi vaskuler menyebabkan resistensi aliran darah dan timbulnya hipertensi arterial. Vasospasme dapat diakibatkan karena adanya peningkatan sensitifitas dari sirculating pressors. Pre eklampsia yang berat dapat mengakibatkan kerusakan organ tubuh yang lain. Gangguan perfusi plasenta dapat sebagai pemicu timbulnya gangguan pertumbuhan plasenta sehinga dapat berakibat terjadinya Intra Uterin Growth Retardation.

Pada pre eklampsia terjadi spasme pembuluh darah disertai dengan retensi garam dan air. Pada biopsi ginjal ditemukan spasme hebat arteriola glomerulus. Pada beberapa kasus, lumen arteriola sedemikian sempitnya sehingga hanya dapat dilakui oleh satu sel darah merah. Jadi jika semua arteriola dalam tubuh mengalami spasme, maka tenanan darah akan naik sebagai usaha untuk mengatasi tekanan perifer agar oksigenasi jaringan dapat dicukupi. Sedangkan kenaikan berat badan dan edema yang disebabkan oleh penimbunan air yang berlebihan dalam ruangan interstitial belum diketahui sebabnya, mungkin karena retensi air dan garam. Proteinuria dapat disebabkan oleh spasme arteriola sehingga terjadi perubahan pada glomerulus (Sinopsis Obstetri, Jilid I, Halaman 199).

Vasokonstriksi merupakan dasar patogenesis PE­E. Vasokonstriksi menimbulkan peningkatan total perifer resisten dan menimbulkan hipertensi. Adanya vasokonstriksi juga akan menimbulkan hipoksia pada endotel setempat, sehingga terjadi kerusakan endotel, kebocoran arteriole disertai perdarahan mikro pada tempat endotel. Selain itu, adanya vasokonstriksi arteri spiralis akan menyebabkan terjadinya penurunan perfusi uteroplasenter yang selanjutnya akan menimbulkan maladaptasi plasenta. Hipoksia/ anoksia jaringan merupakan sumber reaksi hiperoksidase lemak, sedangkan proses hiperoksidasi itu sendiri memerlukan peningkatan konsumsi oksigen, sehingga dengan demikian akan mengganggu metabolisme di dalam sel.

Peroksidase lemak adalah hasil proses oksidase lemak tak jenuh yang menghasilkan hiperoksidase lemak jenuh. Peroksidase lemak merupakan radikal bebas. Apabila keseimbangan antara peroksidase terganggu, dimana peroksidase dan oksidan lebih dominan, maka akan timbul keadaan yang disebut stress oksidatif. Pada PE­E serum anti oksidan kadarnya menurun dan plasenta menjadi sumber terjadinya peroksidase lemak. Sedangkan pada wanita hamil normal, serumnya mengandung transferin, ion tembaga dan sulfhidril yang berperan sebagai antioksidan yang cukup kuat. Peroksidase lemak beredar dalam aliran darah melalui ikatan lipoprotein. Peroksidase lemak ini akan sampai ke semua komponen sel yang dilewati termasuk sel­sel endotel yang akan mengakibatkan rusaknya sel­sel endotel tersebut. Rusaknya sel­sel endotel tersebut akan mengakibatkan antara lain

a) Adhesi dan agregasi trombosit.

b) Gangguan permeabilitas lapisan endotel terhadap plasma.

c) Terlepasnya enzim lisosom, tromboksan dan serotonin sebagai akibat dari

rusaknya trombosit.
d) Produksi prostasiklin terhenti.
e) Terganggunya keseimbangan prostasiklin dan tromboksan.
f) Terjadi hipoksia plasenta akibat konsumsi oksigen oleh peroksidase lemak

E. pemeriksaan penunjang

  1. Urin: protein, reduksi, bilirubin, sedimen urin.
  2. Darah: trombosit, ureum, kreatinin, SGOT,LDH dan bilirubin
  3. USG
F. Kriteria diagnosis
  • Preeklampsia berat

Apabila pada kehamilan >20 minggu didapatkan satu/ lebih gejala/tanda di

bawah ini:

1.Tekanan darah > 160/110 dengan syarat diukur dalam keadaan relaksasi (pengukuran minimal setelah istirahat 10 menit) dan tidak dalam keadaan his.

2. Proteinuria > 5 g/24 jam atau 4+ pada pemeriksaan secara kuantitatif.

3. Oliguria, produksi urine < 500 cc/24 jam yang disertai kenaikan kreatinin

plasma.
4.Gangguanvisusdanserebral.
5.Nyeriepigastrium/hipokondriumkanan.
6.Edemaparudansianosis.
7.Gangguanpertumbuhanjaninintrauteri.
8. Adanya Hellp Syndrome (hemolysis, Elevated liver enzyme, Low Platelet

count).

Apabila pada preeklampsia berat didapatkan sakit kepala di daerah frontal, skotoma, diplopia, penglihatan kabur, nyeri daerah epigastrium, mual atau muntah- muntah sering merupakan petunjuk terjadinya impending eklampsia. Jika keadaan ini tidak segera ditanggulangi maka akan timbul kejang. Kejang pada eklampsia dibagi menjadi 4 tingkatan yaitu:

1. Tingkat awal atau aura

Keadaan ini berlangsung sekitar 30 detik. Mata penderita terbuka tanpa melihat, kelopak mata dan tangan bergetar dan kepala diputar kekanan atau kekiri.

2. Tingkat kejangan tonik

Berlangsung 30 detik. Pada tingkat ini seluruh otot menjadi kaku, wajah kelihatan kaku, tangan menggenggam dan kaki bengkok ke dalam. Pernafasan berhenti, wajah menjadi sianotik dan lidah dapat tergigit. Stadium ini akan disusul oleh tingkat kejangan klonik.

3. Tingkat kejangan klonik

Berlangsung antara 1-2 menit. Spasme tonik menghilang, semua otot berkontraksi dan berulang-ulang dalam tempo yang cepat. Mulut membuka dan menutup dan lidah dapat tergigit lagi. Bola mata menonjol

Dari mulut keluar lidah yang berbusa, wajah menunjukkan kongesti dan

sianotis. Setelah kejang terhenti, pasien bernafas dengan mendengkur.

4. Tingkat koma

Lamanya ketidaksadaran tidak selalu sama. Secara perlahan penderita

biasa menjadi sadar lagi.

5. Komplikasi

Komplikasi yang terberat ialah kematian ibu dan janin, usaha utama ialah

melahirkan bayi hidup dari ibu yang menderita eklampsia.

Berikut adalah beberapa komplikasi yang ditimbulkan pada preeklampsia

berat dan eklampsia :

1. Solutio Plasenta, Biasanya terjadi pada ibu yang menderita hipertensi akut dan

lebih sering terjadi pada preeklampsia.

2. Hipofibrinogemia, Kadar fibrin dalam darah yang menurun.

3. Hemolisis, Penghancuran dinding sel darah merah sehingga menyebabkan

plasma darah yang tidak berwarna menjadi merah.

4. Perdarahan Otak Komplikasi ini merupakan penyebab utama kematian

maternal penderita eklampsia

5. Kelainan mata, kehilangan penglihatan untuk sementara, yang berlangsung

selama seminggu.

6. Edema paru, pada kasus eklampsia, hal ini disebabkan karena penyakit

jantung.

7. Nekrosis hati, nekrosis periportan pada preeklampsia, eklamsi merupakan

akibat vasopasmus anterior umum. Kelainan ini diduga khas untuk eklampsia.

8. Sindrome Hellp,Hemolysis, elevated liver enymes dan low platelete.

9. Kelainan ginjal, kelainan berupa endoklrosis glomerulus, yaitu pembengkakkan sitoplasma sel endotial tubulus. Ginjal tanpa kelainan struktur lain, kelainan lain yang dapat timbul ialah anuria sampai gagal ginjal.

10. Komplikasi lain, lidah tergigit, trauma dan faktur karena jatuh akibat kejang-

kejang preumania aspirasi, dan DIC (Disseminated Intravascular Coogulation)

11. Prematuritas, dismaturitas dan kematian janin intra uteri.

G. penatalaksanaan

Penanganan preeclampsia berat dan eklampsia sama, kecuali bahwa persalinan harus berlangsung dalam 12 jam setelah timbulnya kejang pada eklampsia.

  1. PEB

Upaya pengobatan ditujukan untuk mencegah kejang, memulihkan organ vital pada keadaan normal, dan melahirkan bayi dengan trauma sekecil-kecilnya pada ibu dan bayi.

  • Rawat RS
  • Berikan MgSO4 dalm infuse dextrose 5% dengan kecepatan 15-20 tetes per menit. Dosis awal MgSO4 IV dalam 10 menit selanjutnya 2G/jam dalm drip infuse sampai tekanan darah stabil (140-150/90-100mmHg). Ini diberikan sampai 24 jam pasca persalinan atau hentikan bila 6 jam pasca persalinan ada perbaikan nyata ataupun ada tampak tanda-tanda intoksikasi. Syarat pemeberian MgSO4 adalah reflex patella kuat, frekuensi pernapasan >16 kali, dan dieresis >100 cc dalm 4 jam sebelumnya (0,5 ml/kg BB/jam). Harus tersedia antidote MgSO4 yaitu kalsium glukonas 10% yang dapat segera diberikan secara Iv selama 3 menit. Selama pemberian MgSO4 perhatikan tekanan darah, suhu, perasaan panas, serta wajah merah.
  • Berikan nifedipin 3-4 x 10 mg oral. Bila pada jam ke-4 tekanan diastolic belum turun sampai 20%, berikan tambahan 10 mg oral (dosis maksimum 80mg/hari). Bila tekanan diastolic meningkat ≥110 mmHg, berikan tambahan sublingual. Tujuannya adalah penurunan tekanan darah 20% dalam 6 jam, kemudian diharapkan menjadi stabil (140-150/90-100mmHg). Bila sulit dikendalikan, dapat dikombinasikan dengan pindolol.
  • Periksa tekanan darah, nadi dan pernapasan tiap jam. Pasang kateter dan kantong urin. Ukur urin setiap 6 jam. Bila < 100 ml/4 jam, kurangi dosis MgSO4 menjadi 1 gram/jam.
  • Dilakukan USG dan karidotografi (KTG). Pemeriksaan KTG diulangi sekurang-kurangnya 2 kali/24 jam.
  • Penaganan aktif bila kehamilan ≥35 minggu, ada tanda-tanda impending eklampsia, kegagalan terapi konservatif, ada tanda gawat janin atau pertumbuhan janin terhambat, dan sindrom HELLP.
  • Berikan diuretic bila ada edema paru, payah jantung kongestif atau edema anasarka, berupa furosemid 40 mg. oksigenasi 4-6 L/menit. Periksa gas darah secara berkala untuk koreksi asidosis.
  • Berikan antipiretik bila suhu rectal diatas 38,5°C dan dibantu kompres dingin. Antibiotic diberikan atas indikasi
  • Lakukan treminasi kehamilan secara seksio memakai anastesi umum N2O mengingat keuntungan relaksasi sedasi pada ibu dan dampaknya relative kecil bagi janin. Bila dari pemeriksaan lab tidak ada tanda KID, dapat dilakukan anastesi epidural atau spinal.anastesi lokal diperlukan pada indikasi treminasi segera dengan keadaan ibu kurang baik.

 

  1. Eklampsia
  • Berikan O24-6 L/menit
  • Pasang infuse dextrose 5% 500 ml/6 jam dengan kecepatan 20 tetes per menit
  • Pasang kateter urin
  • Pasang goedel atau spatel
  • Bahu diganjal kain setebal 5cm agar leher defleksi sedikit.
  • Posisi tempat tidur dobuat fowler agar kepala tetap tinggi
  • Fiksasi pasien dengan baik agar tidak jatuh
  • Berikan MgSO4 IV kemudian 2 G/jam dalam drip infuse desktrose 5% untuk pemeliharaan sampai kondisi atau tekanan darah stabil (140-150 mmHg). Bila kondisi belum stabil obat tetap diberikan. Alternative lain antikonvulsan adalah amobarbital, atau fenobarbitak atau diazepam.
  • Pada pasien koma, monitor kesadaran dengan skala GCS
  • Berikan asupan kalori sebesar 1500 kal IV atau dengan selang nasogastrik dalam 24 jam perawatan selama pasien belum dapat makan akibat kesadaran menurun
  1. Penanganan kejang
  • Berikan obat antikonvulsan
  • Perlengkapan untuk menangani kejang (jalan naps, sedotan, masker oksigen, oksigen)
  • Lindungi pasien dari kemungkinan trauma
  • Asprasi mulut dan tenggorokan
  • Baringkan pasien pada sisi kiri, posisi tredelenburg untuk mengurangi aspirasi
  • Beri O2 4-6 L/menit
  1. Antihipertensi
  • Obat pilihan adalah hidralazin, yang diberikan 5mg IV pelan-pelan selama 5 menit sampai tekanan darah turun
  • Jika perlu, pemberian hidralazin dapat diulang setiap jam, atau 12,5 mg IM setiap 2 jam.
  • Jika hidralazin tidak tersedia, dapat diberikan:
    • Nifedipine 5 mg sublingual. Jika respon tidak baik setelah 10 menit, beri tambahan 5mg sublingual
    • Labetolol 10 mg IV, yang jika respon tidak baik setelah 10 menit, diberikan lagi labetolol 20 mg IV.

DAFTAR PUSTAKA

Anonim2006.Preeklampsia-Eklampsia.Available from:http://www.wahdah.or.id/wis/index.php?option=com_content&task=view
&id=421. (Accessed: 2008, Desember 16).

Anonim 2008. Pregnancy-induced Hypertension. Available from : http://www.scribd.com/doc/7135005/Pregnancy-Induced-Hypertension-Nursing-Diagnosis-NANDA. (Acessed : 2010, August 31st)

Darmawan, Iyan. 2008. Paradigma baru dalam terapi cairan rumatan untuk pasien kebidanan. Available from:http://www.otsuka.co.id/?content=article_detail&id=57&lang=id.
(Accessed: 2008, Desember 16).

Sudhaberata, K. 2001. Penanganan Preeklampsia Berat dan Eklampsia. Cermin

dunia kedokteran 133,” Cermin Dunia Kedokteran No.133; hal: 26-30.

Wiknjosastro, H. 2005. Preeklampsi dan Eklampsi dalam Ilmu Kebidanan. Edisi

ke 3. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta